СВЕТ В КОНЦЕ ТУННЕЛЯ

О перспективах профессионального клининга в медицинских учреждениях с главным врачом петербургской детской инфекционной больницы № 5 им. Н. Ф. Филатова Александром Яковлевичем Голышевым беседует главный редактор журнала «Профессиональная уборка» Ольга Вихарева.

 

Если говорить о профессиональной уборке ЛПУ, в данном случае об уборке стационаров, то существуют несколько методов уборки.

Начнем с обсуждения старого, традиционного метода. В штатном расписании каждого подразделения больниц существуют должности либо санитарки-уборщицы, либо палатных санитарок. Причем расчет количества этих позиций осуществляется исходя не из количества метров убираемой площади, а из количества коек на отделении. Штат любой больницы всегда отличался низкой укомплектованностью, а за последние 15 лет произошло «вымывание» этой специальности вообще — сегодня набрать полностью штат палатных санитарок, санитарок-уборщиц или просто уборщиц, не применяя какие-то другие методы, практически невозможно.

 

Вопрос: Александр Яковлевич, поясните, пожалуйста, кто такая «санитарка»? Разумеется, мы все слышали и сталкивались с этими людьми, но  наверняка, далеко не все из нас хорошо представляют себе статус этих работников, их образование, обязанности.

Ответ: До 2006 года должность палатной санитарки относилась к младшему медицинскому персоналу, поэтому на нее распространялись все льготы,
касающиеся медработников.

Помимо основной работы, а именно уборки, традиционной, при помощи ведра, воды, стирального порошка и тряпки со шваброй, санитаркам приходится выполнять различные поручения. Фактически, на них возлагаются «экспедиторские» услуги: отнести историю болезни, отвести или привести пациента, куда-то сходить. То есть, по сути, санитарки превращаются в «человека на побегушках », что, зачастую отнимает большую часть времени и отвлекает от основной работы — уборки. Наличия специального образования, ни медицинского, ни какого-либо другого эта работа не требует.

Также в структуре отделений есть такая должность как санитарка-уборщица, которая отвечает за уборку коридоров, мест общего пользования, ординаторских, сестринских, кабинетов заведующих отделениями. Считается, что ей, как и «простым» санитаркам не требуется никаких профессиональных знаний. Низкая зарплата этих работников также отчасти причина их дефицита.

Уменьшение количества санитарок и санитарок-уборщиц за последние десять лет привели к тому, что медицинские сестры были вынуждены совмещать свои непосредственные профессиональные обязанности с работой санитарок, то есть в свободное время убирать палаты, коридоры и другие помещения. Вполне понятно, что такой подход вызывает негатив у пациентов — медсестра моет пол, после этого, помыв или не помыв руки — этого никто не знает — берет шприц, антибиотик, разводит его и делает укол. Пока не появились разовые перчатки и требование их использования, никто не был застрахован от осложнений в виде внутрибольничной инфекции (ВБИ). Совмещение обязанностей медсестры и санитарки-уборщицы особенно рискованно было в отделениях хирургии.

Традиционно, всегда существовали СанПиНы, но жестких требований и стандартов по уборке не существовало: то есть, не было регламента, как нужно мыть тот же пол — до плинтуса или выше, и на какую высоту моются стены, моется ли дверь, ручки, подоконники, тумбочки, как обрабатываются кровати и так далее. Даже современные СанПиНы утверждают старую технологию уборки, а, вернее сказать, ее отсутствие.

По моим наблюдениям медсестра, в лучшем случае, мыла пол до плинтуса, а в худшем — протирала пол сухой или влажной тряпкой и то, только если у нее было время. Если времени не было, то создавалась видимость уборки. И все равно, приходилось расходовать средства на доплату сестре, чтобы она хоть как-то убрала палату. А ведь неисполнение или неправильное исполнение уборки способствует проявлению ВБИ.

Сегодня мы благодарны нашим пациентам, которые начинают требовать применения современных технологий, в том числе и в обеспечении чистоты и гигиены. Их требования приводят к тому, что мы начинаем осваивать современные методы даже в этом процессе. Казалось бы, что особенного в уборке? Но если палата не убрана, то это выходит за рамки всякой логики, не говоря о том, что в больнице это не допустимо.

Чтобы было понятней, каким образом нам удалось внедрить современную уборку в больнице, следует пояснить структуру финансирования нашей (как и любого другого государственного ЛПУ нашего региона) больницы. Всего имеется три источника:

1. 1. Средства Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), которые включают фонд оплаты труда всех сотрудников, от дворника до главного
      врача, начисления, питание, медикаменты, мягкий инвентарь (белье).
   2. Бюджетные средства, из которых оплачиваются все услуги по содержанию больницы: техническое обслуживание здания, техническое обслуживание медицинской техники, противопожарные мероприятия, санитарно-эпидемиологические мероприятия, ремонт и т. д.
   3. Доходы от предпринимательской деятельности — это платные услуги, которые могут оказывать больницы. Бесплатно больницы оказывают услуги
      на основе базовой территориальной программы: помощь скорая и неотложная, плановая и экстренная помощь, причем, не только жителям СПб, но и гражданам России. Но если пациент желает получить дополнительные услуги с использованием дополнительного обследования, консультации специалистов, которые не входят в перечень обязательных услуг, то он может это получить, но на платной основе. Также существуют платные дополнительные сервисные услуги — если пациент хочет находиться в одноместной палате с индивидуальным уходом или хочет приобрести дополнительное питание. Все это разрешено больницам.

Но вернемся к первым двум источникам.

В фонде оплаты труда (ФОТ) из средств ОМС «сидит» заработная плата палатных санитарок, санитарок-уборщиц и уборщиц. Но если раньше они относились к медицинскому персоналу, то после принятия Закона об оплате труда в Санкт-Петербурге (Закон Санкт-Петербурга от 12.10.2005 N 531-
74 «ОБ ОПЛАТЕ ТРУДА РАБОТНИКОВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ФИНАНСИРУЕМЫХ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА» (принят ЗС СПб 05.10.2005) они стали относиться к разряду рабочих. К медикам теперь относятся только врачи и медицинские сестры. Весь остальной младший персонал — сестра-хозяйка, палатная санитарка, санитарка-уборщица — с точки зрения упомянутого Закона уже не медицинский персонал. Напомню, что именно младшим персоналом хуже всего укомплектованы больницы, а услуги, которые эта категория персонала обеспечивает, как правило имеют низкое качество.

Но, раз младший персонал — не «медики», то возникает вопрос: а зачем их содержать из этого источника? Для решения этой проблемы есть два
пути — я вернусь к этому чуть позже.

ФОТ младшего персонала по нашей больнице составляет порядка 30 %, а укомплектованность в прошлом году составляла в среднем 14 %.

 

Вопрос: Такая неукомплектованность возникла из-за невозможности найти персонал на эти вакансии?

Ответ: С одной стороны тяжело найти, а с другой — сложно удержать из-за низкой оплаты труда. Кроме того, ситуация усугубляется отсутствием современных нормативов — как и сколько должно убираться таким работником? Нормативы существуют, но морально устаревшие: 90-х годов прошлого века. И мы шли на поводу у персонала, лишь бы он что-то помыл или сделал видимость, что помыл; и платили, зачастую, неадекватную его труду заработную плату. То есть человек выходил на 2-3 часа, что-то убирал, а в итоге, получал 3 оклада, пусть даже невысоких.

Когда мы стали анализировать структуру этих затрат, а также какие штатные единицы и в каких подразделениях находятся, то пришли к выводу, что средства ФОТ «разбросаны» по всей больнице. В одном отделении один человек шесть ставок санитарок получает, в другом другой человек тоже получает несколько таких ставок, в третьем отделении одна или пол- такой ставки значится… То есть, и работников немного, и эффективность низкая.

Тогда я предложил «переделать» АХО в Центр сервисных услуг (ЦСУ) — создать не просто хозяйственную службу с другим названием, а придать ей другое значение и вес, и начать отрабатывать в рамках ЦСУ новую услугу — клининг. В то время в ЦСУ находились дворники, уборщицы, которые убирали в основном, административные помещения.

На первом этапе мы перевели в ЦСУ санитарок из отделений, и эта бригада стала убирать все клинические отделения, за исключением палат. Нам было важно сконцентрировать финансовые и трудовые ресурсы, и мы сделали это. В новых условиях требовалась работа в течение полного рабочего дня. Не все смогли это выдержать. Кто-то уволился, не выдержав требований.

На втором этапе мы «забрали» из хирургического корпуса палатных санитарок. Там, в семи отделениях, предусматривающих тридцать восемь ставок санитарок, работало два человека! Понятно, что они не могли убирать все, и работать приходилось медсестрам. Конечно, и они не убирали так, как это должно было бы быть. А эти две санитарки, очень расхлябанные работницы — их прикрывали старшие сестры, уволились сразу же после перевода в ЦСУ.

Было очень сложно сформировать бригаду, которая бы убирала эти 7 отделений. Но, сконцентрировав здесь ресурсы, и начав с укомплектованности персоналом в 12 %, к концу первого года работы по новой схеме мы достигли 20 % укомплектованности. Выросла зарплата, и сюда стали приходить люди.

 

Вопрос: Как вы приглашали на работу — вы давали рекламные объявления, связывались с агентствами?

Ответ: Да, мы развешивали объявления, как в больнице, так и за ее пределами, давали рекламу в «Шанс», приглашали
знакомых через сотрудников.

Если при старой схеме зарплата у уборщиков была порядка 8000 руб. (исходя из того, что ставка — 4200 руб.), то при переходе на работу в ЦСУ она возросла до 15000 руб. Но норматив был гораздо выше — если раньше уборщица создавала видимость уборки, то в ЦСУ осуществлялся жесткий контроль за качеством выполнения работ. Мы сконцентрировали ресурсы и дали право руководителю ЦСУ распределять средства с учетом не только выполненной работы в виде сверхнорматива, но и с учетом качества. При формулировании требований к качеству мы заимствовали стандарты европейской уборки. Не все выдержали, часть сотрудников уволилась.

Прошлый 2007 год был, пожалуй, самым сложным для ЦСУ. Во-первых, мы столкнулись с сопротивлением старших сестер и медсестер — они же получали деньги за якобы уборку. Но по прошествии трех-четырех месяцев их сопротивление сменилось благодарностью, так как с них сняли такую головную боль, как уборка. Со старших сестер была снята ответственность и контроль за уборкой, так как при нынешней организации уборки есть менеджер, который выполняет эти функции и отвечает за качество.

Сегодня мы уже готовы передать под обслуживание ЦСУ второй корпус — инфекционно-педиатрический; к нам приходят 6 человек, и после их обучения мы готовы приступить к полному обслуживанию инфекционных отделений. Эти новые специалисты должны пройти обучение по эпидемиологическому режиму, так как отделение инфекционное, там существуют свои особенности. Во-первых, есть требования по обработке инфекционных палат. В нашей больнице есть помощник эпидемиолога, который раз в месяц проводит соответствующее обучение по особенностям обработки палат при гепатите, гастроэнтерите, ОРВИ и так далее. Все сотрудники, которые приходят на работу в ЦСУ, первым делом обязательно проходят обучение. Непосредственно технологии уборки обучает своих сотрудников начальник ЦСУЛюдмила Ивановна Кошеляева.

Раньше, до появления новой концепции уборки, Людмила Ивановна возглавляла административно-хозяйственный отдел, одной из функции которого была уборка, но только лестниц, коридоров и офисных помещений. Уборка палат не была вверена этому отделу. Уборкой палат занимались санитаркиуборщицы и палатные санитарки, которые в то время находились в структурах отделений, а не в структуре АХО.

Несмотря на то, что Людмила Ивановна не медицинский работник, ей удалось сделать то, что никак не удавалось сделать мне в других больницах. Она увлеклась идеей создания ЦСУ — организацией профессиональной уборки — и добилась успеха.

Первыми были приятно удивлены пациенты и их родители: палаты, наконец-то, стали чистыми. Второе — непосредственно медицинский персонал также был поражен — работники наконец-то увидели, что такое чистая палата и как она выглядит, когда отмыты стены, двери, дверные ручки, окна, подоконники, а также не только полы, но и сантехника и т. д.

На первом этапе мы не имели современных орудий труда, используемых в современной профессиональной уборке. У нас не было поломоечных машин, достаточного количества мопов. Мы пытались перейти из старого метода в новый «потихоньку». Тем не менее, за прошедшие 1,5 года мы приобрели несколько поломоечных машин, практически оснастили персонал ЦСУ современными швабрами — держателями, насадками.

 

Вопрос: На какие средства это приобреталось? На средства ЦСУ, сэкономленные из ФОТ?

Ответ: Нет. В средствах, выделяемых бюджетом — это второй источник финансирования из тех трех, о которых я упоминал выше — есть статья «Дезинфекционные средства и расходные материалы». По этой статье, а также и из средств, полученных от предпринимательской деятельности, и закупались средства труда для уборки.

Например, на деньги от предпринимательской деятельности я покупал оборудование. А расходные материалы — мопы, дезинфекционные средства, салфетки — приобретались на бюджетные средства. Таким образом, у нас и получалось финансирование из трех источников.

Почему я стою за одноканальное финансирование в вопросе уборки? Так удобней и наглядней управление процессом. Не надо ничего дробить, тогда в этом тарифе можно даже перейти к аутсорсингу.

Сегодня получается, что, сократив расходы средств ОМС (часть ФОТ санитарок-уборщиц и подобного персонала), у меня нет гарантий, что у меня увеличится финансирование из бюджета на оплату труда уборщиков. Имеющаяся сегодня «двухканальность» финансирования не позволяет сконцентрировать средства в одном месте. Я подсчитал, что если переходить на аутсорсинг, по нашей больнице я могу сократить порядка 300—350 штатных единиц. При сегодняшней ситуации, это около 8 млн. рублей в год.

Но при этом, можно было бы (и я у наших чиновников просил), увеличить бюджетную часть — все равно физических лиц мало: на тот период, до появления ЦСУ, у меня было на 38 ставок только 2 человека в одном корпусе и 6 человек в другом, итого 8 человек, которые не обеспечивали должный уровень уборки. Но чиновники не смогли этот вопрос решить, и я был вынужден пойти по пути поэтапного перехода к эффективным методам уборки.

Мы создали уборочную бригаду для того, чтобы отработать технологию правильной уборки ЛПУ, правильной постановки процесса. И вот тогда, когда готов персонал, оборудование, все это можно передать сторонней организации. И мне казалось, что это наиболее правильное решение, более эволюционное. Поскольку, если сразу передать, где гарантия, что мы получим адекватное финансирование для оплаты клининговой компании. Следующее опасение — если клининговая компания не получает финансирования, она уйдет с объекта, и что тогда должен делать главный врач больницы? Он растерял собственный персонал и не приобрел технологий.

Поэтому наше взаимодействие — системы здравоохранения и клининговых компаний — должно идти по пути не «забрасывания крючка» со стороны клининговых компаний — больницы достаточно перспективный объект при должном финансировании, а именно совместного решения вопросов. Ведь можно пойти по такому пути: клининговая компания может предоставлять персонал, а больница может закупать расходные материалы. Таким образом, можно уменьшит затраты или, по крайней мере, сделать их более или менее дифференцированными.

Также можно пойти по пути, очень популярному в наши дни. Это аутстаффинг: можно, имея свой персонал давать его в «аренду» клининговой компании. То есть, необходимо обсуждение форм взаимодействия для того, чтобы более эволюционно войти в эту нишу. А вот когда чиновники, наконец-то, придут к тому, что одноканальная система финансирования более гибкая и более разумная, вот тогда я буду готов к тому, что это все можно передать внешней компании.

Один из вариантов такой передачи — смешанный путь, когда внешняя компания получает подряд на уборку офисных помещений, коридоров и других не медицинских объектов, а палаты, процедурные, операционные оставляет за собой соответствующий персонал ЛПУ.

Варианты могут быть разными, например, частичный аутсорсинг.

Можно смоделировать 3 варианта, отбросив старый классический вариант:

1. 1. Инсорсинг — формирование за счет собственных ресурсов ЦСУ, где мы концентрируем финансовые, трудовые ресурсы, включая оборудование — швабры, дезинфицирующие средства и др., «разбросанное» по отделениям. Все это собираем в одном месте.
   2. Частичный аутсорсинг — когда часть функций передается внешней компании. Имеется в виду, что палаты, отделения убираются собственными силами, а офисные, административные помещения, коридоры, проходные, холлы убираются внешней компанией.
   3. Полный аутсорсинг, когда вся больница полностью убирается приглашенной клининговой компанией.

Полный аутсорсинг я рассматриваю как стратегический, перспективный вариант.

В итоге мы приобретаем: технологии, персонал, более эффективное использование имеющихся ресурсов, и, что самое главное — это качество услуг, которым наши пациенты должны быть удовлетворены.

У меня есть платное отделение — 10 коек, где лежат пациенты по системе добровольного медицинского страхования или частные больные. Когда я перевел это отделение на систему гостиничного обслуживания, то есть ежедневная уборка, смена белья раз в два дня, а не раз в 10 дней, как кто-то придумал в советские времена норматив: 7-10 дней. Задачи уборщицы сформулированы по типу горничной: застелить кровать, убрать палату, включая санузел, пополнить запас туалетной бумаги, шампуня, мыла. Уборка производится до обхода врача к 09:30—10:00. Когда все это заработало, родители были в восторге.

Сегодня я объясняю сотрудникам, что, по сути, специалист по уборке, который прикреплен к отделению, должен именно так отделение убирать — застелить кровать и так далее. Конечно же, это требует больше времени, но, тем не менее, это производит должное впечатление на наших пациентов, создает хорошее настроение и способствует скорейшему выздоровлению.

Сегодня я готов взять под эту систему другой корпус. В силу нехватки палатных санитарок, мы в ближайшие дни забираем следующий корпус на уборку полностью и снимаем эту проблему с постовых медсестер. Им больше не придется заниматься уборкой.

Конференция, которая состоялась в марте этого года и где я докладывал о новом опыте и возможных перспективах профессиональной уборки в ЛПУ, была не просто отчетом, а возможностью собрать медицинскую и клининговую аудиторию, чтобы понять, правильно ли мы идем, как развивать это направление дальше. Это нашло хороший отклик. Мы познакомились с АРУК, с журналом «Профессиональная уборка». Мы, наконец-то узнали, какие клининговые компании есть, чем они занимаются. У клининговых компаний появился интерес к нам.

 

Комментарий: У клининговых компаний интерес был давно. Но они не в состоянии были сформулировать предложение, так как не было встречного интереса.

Совершенно верно. Сегодня мы должны понимать, что главный врач не всегда может разобраться в клининговых компаниях, поскольку их много. Здесь, наверное, наша общая задача помочь друг другу в правильном выборе. Все-таки, во главе угла должна стоять технология. Правильная технология. Например, мне показывали технологию уборки с цветовой маркировкой помещений.

 

Вопрос: Вы имеете в виду зонирование помещений и цветовую кодировку инвентаря?

Ответ: Да. Ведь это же абсолютно правильное решение. По другому организованный процесс уборки. Когда ко мне стали обращаться с различными предложениями о покупке, например, машин для уборки, я всегда обращал внимание не только на технические характеристики, а на технологию. Для меня важно выбрать ту технологию — наименее затратную и более эффективную с точки зрения организации этого процесса именно в больнице. И тут моя задача, а также задача нашей Региональной ассоциации менеджеров здравоохранения совместно с АРУК — помочь главным врачам создать правильную технологию и внедрить ее.