25 июня 2008 года Научно-исследовательский институт здравоохранения при PricewaterhouseCoopers (PwC — крупнейшая международная компания, предоставляющая профессиональные услуги в области аудита, консалтинга, налогообложения и юриспруденции) опубликовал отчет «Глобальный взгляд на обеспечение баланса спроса, качества и эффективности в ходе реформы системы оплаты медицинских услуг» (You Get What You Pay For: A Global Look at Balancing Demand, Quality and Efficiency in Healthcare Payment Reform). В публикации приводится подробный анализ реформы системы финансирования медицинских услуг в 20 странах. По данным отчета, две трети мировых лидеров в области здравоохранения, включая правительства и частные компании, полагают, что существующие системы оплаты несовершенны и стремятся найти новые модели финансирования, позволяющие обеспечить оптимальный баланс доступности услуг, их качества и эффективности, с одной стороны, и спроса, с другой. В настоящее время во многих регионах мира проходит реорганизация системы здравоохранения: правительства изыскивают способы установления контроля за соответствующими затратами, которые не приведут к дальнейшему снижению качества медицинских услуг. Данные меры являются следствием увеличивающейся доли стареющего населения, чьи потребности в медицинских услугах грозят подорвать ресурсы систем здравоохранения.
1 августа 2008 года Председатель Правительства России В. В. Путин провел совещание по вопросу «О концепции социальной политики». Премьер-министр отметил, что за последние шесть лет расходы на здравоохранение в реальном выражении, несмотря на рост инфляции, выросли более чем в два раза при росте ВВП за тот же период в 1,5 раза. Это означает, что рост расходов на здравоохранение идет опережающими темпами».
Кроме того, по мнению В. Путина «Приоритетный национальный проект «Здоровье», пилотные проекты в регионах должны стать базой для системных перемен в отрасли».
Он также подчеркнул, что в эту сферу направляются серьезные ресурсы. «Мы должны четко представлять, что они дадут конкретному человеку и как изменится качество труда самих медицинских работников. В конце концов, именно пациент и медик, я имею в виду социальный аспект работы в медицине, должны быть для нас в этих преобразованиях главными фигурами. Такой подход важно заложить в Концепцию развития здравоохранения до 2020 года», — сказал он. «Одним из ожидаемых долгосрочных социально-экономических последствий успешной реализации проекта в здравоохранении является приближение отечественного здравоохранения к европейским стандартам оказания медицинской помощи населению (оборудование, технологии, уровень медицинского сервиса, квалификация медицинских работников). А также укрепление позиций России на внутреннем и международном рынке медицинских услуг и медицинских технологий (экономические и профессиональные стимулы для реализации отечественных разработок на международном уровне и привлечения иностранных пациентов в российские клиники)».
Увеличение финансирования на здравоохранение позволяет увидеть для представителей нашей индустрии определенные перспективы для себя. Напомним, что одной из задач уборки является создание безопасных условий жизнедеятельности человека, а также создание условий для повышения эффективности труда и качества жизни. То, чем на сегодняшний день располагает наша индустрия, несомненно, могло бы помочь решению задачи, стоящей перед ЛПУ — повышению эффективности и качества работы. Тем более, что в странах Европы и в США медицинские учреждения давно являются «продвинутыми» пользователями индустрии чистоты. Более того, медицина оказывает влияние на развитие этой индустрии как напрямую, так и косвенно: невозможно внедрение ни одной клининговой новинки в практику без оценки ее воздействия на человека, без экспертной оценки со стороны медицины с точки зрения безопасности и эргономичности.
Эргономика, так или иначе, связана со всеми науками, предметом исследования которых является человек как субъект труда, познания и общения. Зарубежные производители обязаны учитывать медицинские аспекты эргономики еще на стадии разработки продукта.
Рассказывает Игорь Буланов, компания Vermop, Германия: «Независимые медицинско-гигиенические институты проводят тестирование уборочных систем (инвентарь как часть таких систем) в реальных условиях. Тесты проводятся как одноразовые, так и долгосрочные. Поскольку речь идет о гигиене и эпидемиологической безопасности в учреждениях здравоохранения, составными частями системы обязательно являются химические средства — чистящие и/или дезинфектанты. При одноразовом тестировании, например, подлежащие обследованию поверхности контаминируются тестовыми микрокультурами, и после пробной уборки проводится непосредственное гигиеническое исследование результатов уборки/дезинфекции. Проще говоря, смотрят, есть ли и как велики остатки микрофлоры, и отвечают ли эти результаты соответствующим микробиологическим нормам.
Долгосрочное тестирование проводится на протяжении определенного периода, в течение которого многократно берутся микробиологические пробы с целью установления положительных или отрицательных изменений в течение тестового периода. Это что касается микробиологии. Специалисты же по вопросам уборки и охраны труда оценивают уборочные системы на предметы улучшения уровня чистоты, облегчения труда и повышения экономической эффективности».
Как вид практической деятельности медицина также имеет огромное значение для клининга. Исходя из столь любимого и уважаемого в нашей стране европейского опыта, медицина в развитых странах, по сути, является законодателем тенденций использования всего необходимого для чистоты и гигиены — если больницы начали применять что-то в своей повседневной практике, значит, это заслуживает доверия, надежно и безопасно, и это необходимо использовать.
Учреждения здравоохранения заинтересованы во всем, что на сегодняшний день может предложить клининг для создания и поддержания стандартов чистоты и гигиены как одного из условий максимального качества предоставляемых медиками услуг. Для определения целесообразности использования новой продукции или технологии в здравоохранении, как правило, проводятся исследования, в которых принимают участие представители научных медицинских кругов и предприятия-разработчики новинок.
Взаимодействие предприятий нашей индустрии с учреждениями системы здравоохранения привело бы не просто к получению клининговыми компаниями дополнительных объектов, финансируемых государством все лучше и лучше, но и к повышению репутации индустрии в целом и ее большей востребованности в обществе.
К сожалению, на сегодняшний день существует ряд проблем внутри индустрии, мешающих сформулировать и предложить ту модель взаимодействия с государственным сектором системы здравоохранения, которая бы была максимально нацелена на решение проблем, стоящих перед ним, не ущемляя при этом интересов компаний индустрии чистоты. Эти проблемы родились и зрели вместе с индустрией, но упорное нежелание их искоренить мешает полноценному развитию индустрии на нынешнем, весьма непростом этапе развития российской экономики. Начнем с 90-х — очень значимого времени как для нашей индустрии, так и для здравоохранения.
Товары и услуги «европейского качества» — понятия, которые прочно вошли в нашу жизнь именно в 90-е, как антитеза советскому качеству, которое вопреки партийным директивам, попадало не под определение «отличное», а было символом неудобства и некрасивости.
При превращении страны планового ведения хозяйства в страну с развивающейся экономикой как-то забылось, что оказываемые услуги и производимые товары должны соответствовать отраслевым стандартам. Многие отрасли претерпели настолько сильные изменения, что уже никак не вписывались в старые стандарты. Также возникли новые направления, для которых ни стандартов, ни традиций на то время не существовало. По сути, для того, чтобы стать «профессионалом», необходимым и достаточным условием в то время было наличие оборудования, которого не было у конкурентов. Причем, не всегда профессионального. Потребитель новых услуг и товаров был неискушенным для того, чтобы оценить степень своей удовлетворенности их качеством, а государственный контроль качества в период решения острых политических и экономических проблем был ослаблен, что позволяло производителям использовать относительно недорогие «упрощенные» техпроцессы, пользуясь невнятными для потребителя, но более доступными ТУ.
Оказание услуг по уборке — бизнес, инициированный зарубежными компаниями, пришедшими на наш рынок в то сложное время. Появившийся спрос на новую услугу, которая и внешне и по результатам разительно отличалась от того, что ранее подразумевалось под уборкой, не смотря на ее высокую стоимость, закономерно породил предложение. Это позволило новому начинанию в достаточно быстрые сроки оформиться в индустрию — развивающуюся, с хорошими перспективами. Но и с отрицательными качествами, не позволяющими эти перспективы осваивать. Стремительное «завоевание» различных секторов экономики, а также пропагандируемый легкий старт в этом бизнесе — небольшие изначальные вложения, быстрый выход на высокие показатели рентабельности, замалчивание объективных сложностей на пути начинающих компаний привлекают сюда совершенно разных по образованию и взглядам на деловую этику людей, что закономерно приводит к обострению конкуренции. Причем, зачастую не здоровой — часть компаний-новичков, не обремененных требуемыми знаниями, зато удивительно сговорчивых в вопросах формирования цены на услугу, наглядно демонстрируют загадочную особенность «нашего» человека — в каждой инструкции видеть персональный вызов и изобретают невиданные доселе «сверхэкономичные технологии», приводящие к отвратительному результату или по качеству услуги или по последствиям для материала очищаемой поверхности.
Эта детская болезнь индустрии усиливается кризисными проявлениями, свойственными развивающейся экономике, а также негативными мировыми тенденциями, что приводит к снижению рентабельности бизнеса в целом. Все это плохо сказывается на качестве оказываемых услуг: наша индустрия управляется ценой, а не качеством. И пожалуй, это единственное «достижение» нашего клининга, в котором мы «созвучны» европейскому.
Слово price-driven (управляемый ценой) очень часто используется как характеристика индустрии чистоты в «проблемных» статьях европейских профильных изданий. Но в отличие от европейских коллег, нам нечего противопоставить этому вредному явлению — у нас нет единых требований и стандартов качества — единственный ГОСТ 51870-2002 относится к услугам бытовым, что позволяет многим игнорировать его требования. Сертификация по стандартам ISO пока не стала массовым явлением, несмотря на очевидные преимущества наличия подобных сертификатов, как залога конкурентоспособности компаний не только на национальном, но и на международном уровне. Тем не менее, в последние годы крупные компании все чаще внедряют одновременно несколько систем менеджмента, основанных на международных стандартах ISO 9001 — Системы менеджмента качества, ISO 14001 — Системы экологического менеджмента и OHSAS 18001 — Система управления охраной труда и техникой безопасности. Такие системы получили название Интегрированные Системы Менеджмента (ИСМ). Возникает закономерный вопрос, почему подобная сертификация — удел меньшего количества компаний? Попытаемся в этом разобраться.
Справедливо утверждение: чем меньше денег, тем эффективнее должно быть их использование. Но складывается впечатление, что такие понятия как планирование, управление и эффективность работы предприятий потеряли свою значимость в 90-е — большая часть предпринимателей начинали свое дело, не зная точно, на какой результат они могли, а правильнее, должны были рассчитывать. Все проверялось эмпирическим путем. Кто-то быстро «прогорал», кто-то умудрялся выжить. Очень многие позитивные результаты списывались «на везение», хорошую интуицию. Достаточно продолжительное время у предпринимателей отсутствовали какие-либо «принудительные стимулы» менять подход к ведению дел. Но ряд изменений в российском законодательстве привел к увеличению затратной части бизнеса. Складывается впечатление, что часть предприятий нашей индустрии потеряла контроль над ситуацией, что закономерно при подходе к ведению дел по принципу «как попало». Однако крупнейшие компании нашей индустрии уже осознали основное требование рыночной экономики — наличие правильной модели управления предприятием как единственной возможности в условиях обострения конкуренции для реализации цели создания любого предприятия — получения прибыли.
Прибыль предприятия это разница рыночной стоимости товара или услуги и их себестоимости, умноженная на объем произведенных товаров или количество оказанных услуг. На сегодняшний день в нашей индустрии существует следующая тенденция в клининге: рост себестоимости услуги опережает рост ее рыночной стоимости. В данных условиях огромное значение имеет правильность планирования и управления прибылью и рентабельностью предприятия. Влияние на рыночную стоимость ограничено, но управление себестоимостью и количеством работ находится во власти предприятий. Снижение себестоимости и увеличение количества оказываемых услуг возможно только при увеличении производительности труда. Более того, рост производительности труда является непременным условием развития предприятия.
Значительное удорожание труда, повлиявшее и на нашу индустрию, давно и настойчиво требует перехода от экстенсивного развития предприятий к интенсивному — сокращению численности персонала благодаря более эффективным технологиям, использующим современные профессиональные средства труда для увеличения прибыльности бизнеса. Но пока это не стало истиной для большинства. Снижение себестоимости работ, за редким исключением, приводит к снижению их качества. Это противоречит сути принципа повышения производительности труда: увеличение массы продукции, создаваемой в единицу времени при неизменном ее качестве.
Также сдерживает рост производительности труда отсутствие правильной организации труда на предприятиях. Научно организовать свою деятельность затруднительно, особенно для начинающих компаний, поскольку это требует специальных знаний. А, кроме того, что самое главное, в нашей стране отсутствуют единые для индустрии нормы времени.
Отсутствие этого документа, утвержденного Минздравсоцразвития, является самой слабой стороной нашей индустрии, не позволяющей воспринимать ее всерьез представителям государственного сектора. Именно это обстоятельство не позволяет участникам индустрии авторитетно влиять на рыночную цену услуги.
Необходимо отметить, что другие виды услуг, начавшие активное развитие также в 90-е, подкреплены нормами времени. Например, существуют нормы времени на техобслуживание и ремонт отечественных автомобилей и иномарок, на погрузку и разгрузку транспортного средства, на ремонт жилищ (квартир), нормы времени и выработки на набор, правку и верстку газет на ПК. Такой разный подход к ведению дел обусловлен, скорее всего, тем, что предприятия, предлагающие услуги, более массовые по сравнению с услугами по уборке, давно осознали необходимость использования норм времени как одного из средств противостояния демпингу, низкому качеству и контрафактности услуг.
Но было бы неправильным утверждать, что в нашей индустрии норм времени вообще не существует. Модель управления бизнесом, свойственная российским отделениям крупных зарубежных клининговых компаний, успешно работающих на нашем рынке, подразумевает обязательное наличие норм времени. Условно назовем их «для внутреннего использования». Подобные документы «для внутреннего использования» существуют в отечественных компаниях, руководство которых, давно и правильно оценив тенденции развития экономики нашего государства, самостоятельно их разрабатывали. Или приобретали программные продукты, созданные в других странах на основе индустриальных норм времени этих стран и адаптировали их для использования в России. Это позволяет компаниям сохранять рентабельность бизнеса в ужесточившихся условиях, оставляя за ними право обоснованного отказа от невыгодных заказов. Понятно, что собственными нормами времени никто ни с кем не спешит делиться.
Также становиться понятным, что ввиду отсутствия у части компаний внятной модели управления бизнесом, сертификация по ISO для многих просто недоступна. Невозможно сертифицировать, то, чего не существует.
К слабостям нашей индустрии также можно отнести отсутствие исследований в области клининговых наук, по причине отсутствия этих наук в России, что вынуждает наших специалистов постоянно прибегать к использованию результатов исследований, проводимых в Европе и США. Но непонимание причин, по которым проводятся исследования, приводит к выводам и предложениям, сделанным на основе ложной обоснованности и ложной причинно-следственной связи.
С одной стороны в России переоценивают ситуацию в клининге в странах Европы и в США — считается, что индустрия чистоты в этих странах активно влияет на систему законодательства, что благоприятствует производителям товаров и услуг; что более жесткие требования законодательства и более совершенная система контроля за их исполнением обеспечивает клининговые компании заказами, как со стороны госсектора, так и со стороны «частников». С другой стороны, у нас явно недооцениваются затраты на получение научно-обоснованных данных, требуемых для подобной «влиятельности». И доступность необходимых данных, вернее сказать, легкость их получения, приводит, зачастую, просто к манипуляциям общественным сознанием в угоду личных интересов. Иначе невозможно оценить «железный» аргумент, широко используемый в нашей стране: «Так принято в Европе»!
Мы не случайно начали нашу статью информацией об отчете НИИ Здравоохранения при PricewaterhouseCoopers. Логично предположить, что в условиях, критичных для ресурсов здравоохранения, установление контроля над затратами есть первый шаг к их оптимизации. Вот любопытная информация, опубликованная на сайте американского Исследовательского института клининговой индустрии CIRI (Cleaning Indusrty Research Institute): «Недавно при содействии главы общественной службы здравоохранения офицерского корпуса США (Surgeon General — назначается президентом сроком на четыре года. Подотчетен помощнику госсекретаря по вопросам здравоохранения) состоялся семинар на тему «Здоровая внутренняя среда помещений». В экспертную группу вошли специалисты из EPA (Environmental Protection Agency — организация по охране окружающей среды), NIH (National Institute of Health — Национальный институт здоровья) и крупнейших университетов. Но в экспертной группе не было ни одного представителя от клининговой индустрии. Когда Стив Ашкин, признанный консультант по вопросам клининга, указал на это упущение Джонатану Самету из университета им. Дж. Хопкинса (Johns Hopkins University), тот ответил: «Я уверяю вас, что если бы я запросил грант у Национального института здоровья на исследование по уборке зданий, мне было бы отказано». По мнению Самета, на сегодняшний день недостаточно данных, подтверждающих связь между уборкой и качеством внутренней среды помещений».
А вот данные European Cleaning Journal: «Многие специалисты до сих пор не видят прямой связи между состоянием больничной среды и распространением ВБИ. Контролю над инфекционными заболеваниями долгие годы не придавали значения, так как микробиологи настаивали и продолжают настаивать на том, что окружающая среда не оказывает существенного влияния, так как считается, что микроорганизмы не могут существовать нигде, кроме человеческого тела. Даже Всемирная Организация Здравоохранения все еще сомневается: в подробном отчете о методах контроля над инфекционными заболеваниями распространение болезней описано как передача инфекции от человека к человеку, от носителя или больного пациента, или сотрудника. Основным путем передачи считаются руки персонала, больничная среда считается менее важной». (ECJ, октябрь, 2004, “Unclean and unseen”).
Нетрудно догадаться, какой оптимизации подвергнутся расходы на уборку. Но специалисты в вопросах чистоты и гигиены не понаслышке знают, какое влияние имеет уборка на качество внутренней среды помещений. И признавая, что по ряду причин значимости уборки до сих пор не придается значения на государственном уровне, клининговая индустрия вынуждена брать на себя проведение научных исследований как единственной возможности противостоять этому.
Создание Исследовательского института клининговой индустрии CIRI (США) было продиктовано следующими обстоятельствами (согласно данным, приведенным на сайте института):
• ростом количества постановлений правительства, которые влияют на клининговую индустрию;
• растущим стремлением владельцев зданий сократить расходы на клининг;
• недостатком научно-обоснованных данных для того, чтобы противостоять дезинформации.
Становится понятным, что индустрия чистоты занимает более прочное положение в зарубежных странах не потому, что обладающие властью структуры активно навязывают любовь «на платной основе» к чистоте и гигиене представителям государственного и частного секторов экономики, а потому, что представители индустрии чистоты давно поняли, что «спасение утопающих — дело рук самих утопающих» и не ждут «милости от природы». Институты, подобные CIRI, аккумулируют материальные возможности, знания и практический опыт тех, кто воспринимает клининг как основу здорового образа жизни и как потенциал повышения производительности труда и качества производимых товаров и услуг. Институт объединяет представителей клинингового сообщества — отраслевых ассоциаций, обучающих организаций, производителей товаров и услуг, а также привлекает к сотрудничеству ученых, экспертов из других секторов экономики. Это позволяет вести диалог с представителями правительственных учреждений различных уровней на основе научно-обоснованных данных, а не эмоций. Также данные исследований доносятся до широкой общественности, что способствует восприятию клининга как возможности улучшить качество условий жизни и труда, что, в свою очередь, формирует позитивное восприятие отрасли обществом.
Отечественный клининг можно упрекнуть в «проблемах субъективного восприятия» — у нас присутствует некая переоценка зарубежного менталитета — ошибочное представление о том, что там клининговые компании с радостью воспринимают все новинки от производителей. Человеку, независимо от страны проживания, свойственно нежелание менять свои привычки, как бытовые, так и профессиональные. Все нововведения пробивают свой путь к широкой практике только за счет убежденности в лучших качествах нового продукта и умения производителя это доказать. Благодаря взаимодействию авторитетных институтов, на основе научно-обоснованных данных, с организациями, устанавливающими стандарты, становится возможным внедрение лучших технологий и средств труда как внутри индустрии, так и за ее пределами.
Развитие клининга только за счет роста продаж услуг и средств труда — в отечественной индустрии чистоты весьма незначительно количество компаний-производителей, представленных изготовителями химических средств, расходных материалов (бумага, салфетки, насадки на мопы) и противогрязевых покрытий по сравнению с Европой и США — не лучший вариант для нашей страны. Хотя, следует отметить, что подобная картина свойственна индустрии клининга, например, в Нидерландах и Австрии. Однако, учитывая размеры России, становиться понятным, что цены на средства труда сильно дифференцируются в разных регионах, что оказывает крайне негативное влияние на индустрию.
Также у нас в клининговой индустрии задействовано значительно меньшее количество трудоспособного населения по сравнению с европейскими странами и США, совокупный вклад в ВВП невелик, что и определяет незначительность влияния индустрии на формирования законодательных актов.
Непонятно отношение индустрии к обслуживанию частного сектора — того, что у нас попадает под определение «услуги бытовые». В Европе и США услуги по профессиональной уборке представлены (по отношению к потребителю): коммерческими (commercial cleaning) и для жилых помещений (residential cleaning). Но это части одной индустрии, подчиняющиеся существующим требованиям и стандартам. Более того, компании, обслуживающие жилые помещения, составляют весьма значимый сегмент индустрии, обеспечивая значительное количество рабочих мест. С другой стороны, именно при помощи таких компаний осуществляется широкий «экспорт» услуги по уборке — человек, приученный к такой услуге в бытовых условиях, не будет оказывать немотивированного сопротивления существованию таковой в своих рабочих условиях. Также у нас не охвачены мелкие коммерческие предприятия — небольшие магазины, салоны красоты и т. д. Причем не потому, что они не хотят или не могут, а потому, что даже не подозревают о существовании нашей индустрии, равно как и большая часть населения. Все это формирует образ чистоты и гигиены как роскоши, не предназначенной для широкой общественности, что очень сильно мешает развитию индустрии.
Согласно исследованию РБК, проведенному в 2005 году («Московский рынок клининговых услуг», исследование департамента консалтинга ИА «Росбизнесконсалтинг», журнал «Профессиональная уборка № 3/14, 2005) «Главным образом, спрос на клининговые услуги распределяется между торговыми и офисными помещениями — в совокупности эти два сегмента занимают 80–85 % рынка. Остальные 15–20 % приходятся на промышленный и транспортный сегменты, медицинские и образовательные учреждения, жилые помещения, а также объекты досуга», «Среди медицинских учреждений также есть много коммерческих. Для них клининг очень важен, поскольку гигиена — составная часть их услуги. Даже бюджетные больницы уже находят средства для клининга и являются для компаний вполне рентабельными объектами».
Опрос, проведенный редакцией нашего журнала, показал, что у части клининговых компаний есть опыт работы с некоммерческими ЛПУ: городские и муниципальные — оказание, в основном, разовых услуг; ведомственные ЛПУ — в некоторых случаях более продолжительное партнерство. Часть компаний не рассматривает возможность сотрудничества, особенно с государственными ЛПУ, по разным причинам. Основная — сомнения в платежеспособности этих заведений.
Поиск в Интернете показал, что две компании — «Ронова Клининг» и «Петер Дуссман» — на протяжении нескольких лет успешно справляются с уборкой городских больниц, согласно позитивным отзывам главных врачей этих заведений (www.ronova.ru/clients/recomendations/, www.dussmann.ru/page4.htm). Но в основной массе компании не могут грамотно сформулировать предложение для ЛПУ. Уборка медицинский учреждений, если и упоминается, то не подтверждена какой-либо информацией, дающей представление об опыте компаний в этом вопросе. Причина этого кроется в том, что, несмотря на увеличивающееся финансирование системы здравоохранения, у многих представителей нашей индустрии сохраняется инерция в восприятии учреждений этой системы как объектов, не заслуживающих серьезного внимания по причине их материальной несостоятельности. Их, в принципе имеют в виду, но…
В нашем обществе уже давно сформировалось негативное отношение к системе здравоохранения в целом. Кажется, что именно новое время поспособствовало тотальной коммерциализации отечественной медицины, превратив всех нас в заложников циничных и расчетливых эскулапов. Когда дело доходит до личных проблем, вряд ли человеку свойственно анализировать системные ошибки, он обрушит свое негодование на тех, кто находится рядом — представителей ЛПУ, имеющих имена и фамилии. Далее вступают в бой представители СМИ, которым проще воевать с индивидуумами, нежели с системой. Однако сбои в системе начались еще в Советском Союзе. «С начала 70-х годов прошлого века шло постепенное снижение выделяемых бюджетных средств. Значительное число больниц нуждалось в капитальном ремонте, оборудование физически и морально было изношено. Низкая заработная плата медицинских работников провоцировала распространение теневых практик, например, таких как нелегальная оплата пациентами медицинских услуг, спекуляция дефицитными лекарственными препаратами. Основным недостатком организационной модели советской, а затем российской медицины был приоритет оказания стационарных видов помощи перед профилактикой и амбулаторным лечением. В 1988 г. в СССР на 10 тыс. жителей приходилось 131,3 больничных койки (в США — 51,2)» («Ситуация в здравоохранении», И. Назарова, кандидат социологических наук, информационно-аналитический портал Socpolitica.ru). Попытки реформирования системы при недостаточном финансировании отрасли в 90-е годы прошлого века фактически привели к ее развалу.
Во второй половине 80-х в нашей стране, после аварии на Чернобыльской АЭС и гибели теплохода «Адмирал Нахимов», был открыто признан факт снижения уровня подготовки специалистов, что и явилось причиной халатности, повлекшей эти катастрофы. Были приняты директивы ужесточить требования, предъявляемые к молодым специалистам… но, увы, не успели! Новое время расставило новые акценты в приоритетах профессий и соответственно — в выборе ВУЗов. Также были заметно снижены критерии качества образования, отчасти вынужденно — студенты, равно как их преподаватели, вынуждены были подрабатывать.
«В настоящее время в России работают более 607 тыс. врачей и около 1,4 млн. специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием. Обеспеченность населения (в расчете на 10 тыс. чел.) специалистами с высшим образованием составляет 42,5 и 96,9 — средним медицинским персоналом, что сопоставимо с развитыми европейскими странами. Однако соотношение врачей и среднего персонала составляет 1:2,5 (в развитых странах 1:4 и более). Имеет место несоответствие общей численности медицинских работников и структуры кадров необходимым объемам деятельности, задачам и направлениям модернизации отрасли. Наибольшая потребность имеется во врачах: терапевтах, педиатрах, анестезиологах и реаниматологах, хирургах, других специалистах. В последнее время увеличивается убыль врачебного персонала в городе — 1,4 % в год, на селе в 2 раза больше — 2,9 %. Среди среднего медперсонала убыль в городе составляет 5,8 %, на селе — 5,5 %. Около 25 % практикующих врачей и провизоров в стране не имеют сертификата специалиста, без которого в соответствии с российским законодательством они не имеют права заниматься профессиональной деятельностью. Из общего числа молодых специалистов менее 50 % возвращаются в территории, откуда они были направлены на учебу. В результате сложилась парадоксальная ситуация, когда значительная часть выпускников, подготовленных за счет бюджетных средств, находит себе применение вне государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, а во многих случаях и вообще вне медицины, игнорируя свободные рабочие места во врачебных амбулаториях, территориальных поликлиниках, станциях скорой помощи» (доклад президента РФ «О повышении доступности и качества медицинской помощи», заседание президиума Государственного совета РФ 11 октября 2005 года).
Александр Саверский, председатель Общественного совета по защите прав пациентов при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, президент Лиги защиты пациентов считает, что наша система здравоохранения «варится сама в себе». По его оценке, ее характеризует «закрытость от общества, что подтверждается отсутствием достоверной, а порой и любой, статистики; отсутствием независимого контроля за качеством медпомощи; нежелание врачей и чиновников здравоохранения общаться с обществом, признавать проблемы и ошибки», что порождает ряд мифов о здравоохранении в обществе. Например, мифа о недостаточности финансирования: «неизвестно, сколько на самом деле есть денег в отрасли и сколько их нужно. Финансирование ЛПУ складывается из множества источников: бюджеты всех уровней, обязательное и добровольное медицинское страхование, деньги предприятий и ведомств (до марта 2004 года 24 федеральных министерства и ведомства имели собственные системы здравоохранения), деньги граждан. Все это делает неизвестной реальную стоимость медицинских манипуляций и приводит к невозможности произвести точные экономические расчеты» (интервью для журнала «Неотложная терапия», № 3–4, 2004, полная версия доступна на сайте Национального научно-практического общества Скорой медицинской помощи www.intensive.ru). «Когда лига создавалась, мы находились под влиянием мифа о том, что в здравоохранении нет денег, и свято были уверены, что своими умными, светлыми мыслями, идеями и действиями мы эту брешь заполним, и все сразу чудесным образом изменится. Но со временем, а мы анализировали ситуацию где-то год-полтора, выяснилось, что, мягко говоря, проблема не в том, что денег нет. Оказалось, что вообще в медицине проблем очень много. Что же касается денег, то их настолько неэффективно используют, что просто диву даешься. Данную отрасль мы сейчас вообще называем индустрией по инвалидизации страны. Оказалось, что в России отсутствует профилактическое звено, фактически нет амбулаторно-поликлинического звена. То есть, людей сначала доводят до стационара, где их начинают спасать. В результате такого спасения люди часто становятся инвалидами. То, что можно было купировать в звене профилактики и поликлиники, у нас происходит в стационаре» (01.08.06 — программа «Особое мнение», радио России, гости программы А.Саверский, А. С. Бронштейн).
Высказывания Александра Саверского, которого по его словам, часто обвиняют в «черном» пиаре, подтверждаются выводами рабочей группы по вопросу повышения доступности и качества медицинской помощи. В уже упоминавшемся докладе президента РФ «О повышении доступности и качества медицинской помощи» содержится следующая информация:
«Продолжительность жизни населения в России на 12 лет меньше, чем в США, на 8 лет меньше, чем в Польше, на 5 лет меньше, чем в Китае. Прежде всего, это связано с высокой преждевременной смертностью. Детская смертность хотя и сокращается, но остается в полтора-два раза выше, чем в развитых странах; младенческая смертность в 2004 году составила в России 11,5 ‰, (в США — 7‰, в Англии — 5‰, в Японии — 4,5‰). Перспективы изменения численности населения стран — постоянных членов Совета Безопасности ООН — в России к 2015 году ожидается уменьшение до 137 млн. чел. По данным ВЦИОМ (2005 г.), 57 % опрошенных граждан не удовлетворены качеством бесплатного медицинского обслуживания. 41 % придерживаются противоположной точки зрения, но в сравнении с данными трехлетней давности убедительно демонстрируют растущий в обществе пессимизм в отношении эффективности модернизации системы здравоохранения. Анализ материально-технической базы здравоохранения показал в среднем степень износа зданий — более 27,4 %, медицинского оборудования — 64 % (в сельской местности до 80 %), транспорта — 62 %. Большая часть медицинских приборов и аппаратов эксплуатируются 15–20 лет. Неоднократно выработавшие свой ресурс, они не могут гарантировать высокое качество обследований, безопасность и эффективность лечения больных. Укомплектованность учреждений здравоохранения компьютерной техникой составляет не более 30 % потребности. Сохраняется разрыв между декларируемыми и реальными экономическими условиями получения медицинской помощи. Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на самих граждан и работодателей. Нарастание платности медицинской помощи усиливается, появляются новые взаимоотношения медицинского работника с пациентами, разрушающие фундаментальные основы медицинской этики и рассматривающие пациента как источник дохода. Расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги устойчиво растут. Происходит нерегулируемое замещение государственных расходов частными, снижение качества бесплатной медицинской помощи. Происходит переход здравоохранения от сохранения и укрепления здоровья к клинической медицине, то есть от массовых оздоровительных и превентивных мероприятий к индивидуальному лечению в основном запущенных хронических заболеваний, что не улучшает, а ухудшает здоровье нации. Проблема усугубляется тем, что существующий механизм финансирования государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению не позволяет установить зависимость размера оплаты от качества оказанной помощи» (www.kremlin.ru).
За последние два года финансирование системы здравоохранения увеличилось. Но, принимая во внимание размеры нашей страны, ее социально-экономическую неоднородность, пока еще рано говорить о существенном улучшении отечественного здравоохранения. Необходимо время для перехода «количества в качество».
Напомним, что ожидаемым качественным изменением системы здравоохранения вследствие успешной реализации проекта «Здоровье» является приближение отечественного здравоохранения к европейским стандартам оказания медицинской помощи населению. Очевидно, что это недостижимо без внедрения в ЛПУ современных технологий для создания и поддержания высоких стандартов чистоты и гигиены. Исходя их этого, две индустрии — чистоты и здравоохранения, «обречены» на взаимодействие.
Для ускорения процесса «взаимопроникновения» представителям нашей индустрии необходимо критично подойти к следующим мнениям:
1. Государственные ЛПУ не в состоянии по причине отсутствия средств применять в своей практике все те преимущества, которыми располагает на сегодняшний день индустрия чистоты.
2. Руководители этих учреждений ничего не знают о современной профессиональной уборке.
Достаточно вспомнить, что:
• развитие информационных технологий способствует высоким скоростям передачи и получения информации, упрощает способ получения знаний. Многое стало доступнее. В том числе и информация по клинингу. Существует масса информационных ресурсов в Интернете, как на русском, так и на иностранных языках, посетив которые можно, если уж не стать специалистом в вопросах профессиональной уборки, то, по крайней мере, получить четкое представление о том, что это такое, понять, что тебе нужно и на какой результат ты можешь рассчитывать. Вопрос только в том, насколько индивидуум заинтересован, и какие цели он преследует;
• ЛПУ постепенно оснащаются современными средствами труда для профессиональной уборки. Правда, выбор и их использование не всегда корректны, но это уже вопрос к уровню поставщиков;
• ряд представителей отечественных ЛПУ посещает зарубежные страны с целью обмена опытом и обучения, и вряд ли методы уборки больниц, принятые за рубежом выпадают из этой программы.
Вполне логично предположить, что руководитель любого предприятия, как минимум, стремится создать относительно комфортные условия для трудового процесса. Руководители ЛПУ — не исключение. Растущие требования к качеству рабочих мест со стороны лечащего персонала и уровню оказания услуг со стороны пациентов заставляют шевелиться даже самых нерасторопных. Другой вопрос — значительные изменения не всегда доступны.
На сегодняшний день незначительный опыт клининговой индустрии в обслуживании ЛПУ не позволяет выработать комплексную модель, которую бы можно было предложить для массового использования в учреждениях здравоохранения. В большинстве случаев все сводится к смутным обещаниям уборки «европейского качества» и предложениям по поставкам, исходя не из опыта собственной работы с ЛПУ, а опыта работы европейских партнеров. Вместо того, чтобы предложить совокупность средств и методов, которыми располагает наша индустрия, и совместно с представителями медицины выработать схемы взаимодействия двух индустрий, часть компаний предлагает свои услуги или товары как единственную возможность выхода на новый уровень чистоты и гигиены в ЛПУ.
Справедливо утверждение, что спрос рождает предложение. Но, к сожалению, не для услуг по уборке. Многие специалисты признают, что им часто приходится заниматься просветительской деятельностью среди потенциальных клиентов, чтобы получить заказ. Судя по тому, что многие компании с большим воодушевлением учат, причем не только своих сотрудников, напрашивается вывод — с просветительской деятельностью проблем нет. Еще раз ознакомим читателей с выводами Джона Уокера, президента компании ManageMan (США), сделанными на основе тридцатилетней практики обучения и консультирования в клининге: «В клининговой индустрии слишком распространено мнение, что продукт и есть решение проблемы», «Чтобы усовершенствовать обучение и вашу подготовку, нельзя ограничивать кругозор рамками своих обязанностей», «У слушателей можно поучится». Особенно внимательно надо отнестись к вышесказанному тем, кто рассчитывает на продуктивный диалог с представителями системы здравоохранения.
Для большинства компаний уборка ЛПУ — неясная перспектива. А отсутствие подлинной информации о том, что же представляют собой ЛПУ и какие проблемы и задачи стоят перед ними, существенно сужает кругозор специалистов этих компаний. В то же самое время, эти специалисты, «обкатавшись» в клининге и поднаторев в общении с аудиторией, благодарно воспринимающей любую информацию по клинингу, и не найдя препятствий в лице равных или знающих больше, ощущают себя достаточно образованными и опытными, что приводит к потере такого великолепного качества, как умение слушать.
Для тех, кто открыт для работы с учреждениями здравоохранения будет полезна следующая информация.
ОРГАНИЗАЦИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
С организационно-правовой точки зрения охрана здоровья представляет собой неоднородную систему. Основы законодательства об охране здоровья граждан предусматривают, что в РФ существуют государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения.
К государственной системе здравоохранения относятся Министерство здравоохранения РФ и соответствующие органы на уровне субъектов Федерации, Российская академия медицинских наук (РАМН), которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по реализации государственной политики РФ, по выполнению программ в области здравоохранения и по развитию медицинской науки. В нее также входят находящиеся в государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения лечебно-профилактические учреждения, фармацевтические предприятия, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, предприятия по производству медицинских препаратов и медтехники и др. Кроме того, сюда же относятся соответствующие предприятия, учреждения и организации, создаваемые министерствами и ведомствами помимо Министерства здравоохранения.
Муниципальная система здравоохранения объединяет муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические, аптечные и другие учреждения и предприятия.
К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью.
Финансирование здравоохранения осуществляется за счет средств бюджетов различных уровней, средств медицинского страхования (прежде всего —
обязательного), средств целевых фондов развития здравоохранения. Это основные источники финансового обеспечения здравоохранения. Существуют еще и дополнительные источники: доходы по ценным бумагам, кредиты банков, благотворительная деятельность и т. д. Очень важным в мировой практике организации здравоохранения является вопрос о том, какова доля валового внутреннего продукта, направляемая на эти цели.
Для того, чтобы грамотно сформулировать предложение для ЛПУ, требуется та же исходная информация, как и для любого предприятия, с которым
планируется работа.
1. Специфика объекта — его назначение, архитектурно-планировочные особенности, (особенности состояния объекта — степень износа различных поверхностей и т. п.) инженерные сооружения, наличие производственного оборудования, режим работы, количество персонала и посетителей, гигиенические требования, предъявляемые к объекту.
Начнем с классификации учреждений здравоохранения.
ЛПУ с точки зрения режима работы можно разделить на два типа — дневные учреждения и учреждения с круглосуточным режимом (для длительного пребывания пациентов). К первому типу относятся дневные стационары, предназначенные для профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Их размещение, за исключением ряда специализированных учреждений, допускается в жилых и общественных зданиях. Также к этому типу относятся поликлиники, женские консультации, кабинеты врачей общей практики и частнопрактикующих врачей. То есть учреждения этого типа могут представлять собой как отдельное здание, так и часть здания. Но, согласно СанПиН 2.1.3.1375—03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров», при размещении подобных учреждений в жилых или общественных зданиях, они должны быть отделены от основного здания капитальной стеной, иметь собственные системы вентиляции и канализации, а также отдельный вход для пациентов.
Лечебные учреждения второго типа могут размещаться в здании и или комплексе зданий, окруженных прилегающей территорией. В главе «Гигиенические требования к размещению и территории лечебного учреждения» сказано: «На территории лечебного учреждения выделяются зоны: лечебных корпусов для инфекционных и неинфекционных больных, педиатрических корпусов, родильных домов и акушерских отделений, садово-парковая, поликлиники, патологоанатомического корпуса, хозяйственная и инженерных сооружений» (п.2.8). Очевидно, что ЛПУ, независимо от их размеров, назначения и специализации достаточно сложные объекты для клининга, поскольку имеют ряд уникальных особенностей, полностью отсутствующих в «обычных» объектах — офисных и торговых комплексах. По большей части эти особенности связаны с обеспечением биологической безопасности. В данном случае клининг обслуживает не только технические системы, обеспечивающие эту безопасность, но и является частью всего комплекса обеспечения биологической безопасности как внутри ЛПУ, так и за их пределами.
2. Личность руководителя учреждения, от которого зависит качество решения о сотрудничестве.
Руководители ЛПУ — главные врачи — имеют достаточный практический опыт лечения пациентов и зачастую ученую степень, позволяющие им преподавать в высших медицинских учебных заведениях, что предполагает высокую скорость усваивания научной информации, причем не только медицинской направленности.
Также не стоит сбрасывать со счетов, что главные врачи — это руководители сложных структур, управляющие большим количеством людей с разным уровнем образования, профессионального опыта, разной спецификой человеческих качеств; это государственный служащий, подчиненный вышестоящим инстанциям, обреченный на постоянное общение с чиновниками. Невозможно переоценить способности такого человека, который привлекает и удерживает персонал, ставший столь дефицитным при сложившейся ситуации в здравоохранении, стимулируя его качественно выполнять свои профессиональные обязанности. Несомненно, они серьезные оппоненты, заслуживающие уважения.
Или же, все-таки, союзники?..
А вот это уже зависти от нас — представителей индустрии. От того, насколько мы готовы ознакомиться с проблемами ЛПУ и насколько корректно мы сможем сформулировать наше предложение.
Задачей предприятий индустрии чистоты является качественное исполнение своих обязанностей согласно условиям договора. Не стоит ставить невыполнимых для себя условий, таких как, например, профилактика ВБИ. И уж тем более не стоит заявлять о своей способности справиться с ВБИ в присутствии представителей медицины.
Хочется обратить внимание на тот факт, что специалист, добившийся признания в своей области благодаря глубоким знаниям предмета, трудолюбию, преданности избранному пути, в качестве «побочного эффекта» приобретает некую долю снобизма, что заставляет его в штыки воспринимать дилетантов, у которых всегда готово простое решение сложной проблемы, с которой этот специалист бьется всю свою жизнь. Медики в этом вопросе — не исключение. А разве это не свойственно и нашим работникам? Но факт остается фактом: в то время, как ведущие специалисты клининговой индустрии и представители различных институтов здравоохранения европейских стран и США определяют роль клининга в противодействии передаче инфекционных заболеваний в больницах и школах, ищут пути повышения эффективности мер, часть клининговых компаний в нашей стране рапортуют о готовности не просто убирать в ЛПУ, а участвовать в профилактике ВБИ. И их не останавливает не только отсутствие опыта работы, но и опыта общения с представителями ЛПУ, на основании чего можно было бы составить впечатление о размерах проблемы, которую они, как им кажется, готовы решить.
Определение ВБИ. «По определению, предложенному Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979, внутрибольничная инфекция — любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.
Характеризуя ВБИ, необходимо отметить, что данная категория инфекций имеет свои особенности эпидемиологии отличающие ее от так называемых «классических» инфекций. Они выражаются в своеобразии механизмов и факторов передачи, особенностей течения эпидемиологического и инфекционного процессов, а также и в том, что в возникновении, поддержании и распространении очагов ВБИ важнейшую роль играет медицинский персонал ЛПУ» (Внутрибольничные инфекции: значение, определение, причины возникновения, структура, основные противоэпидемиологические мероприятия. Роль медицинского персонала в профилактике внутрибольничных инфекций. В. М. Клюжев, В. Г. Акимкин, www.epidemiolog.ru/publications).
Причины возникновения ВБИ. Научно-технический прогресс делает нашу жизнь значительно удобнее. Современный человек затрачивает меньше физических сил на выполнение профессиональных и бытовых обязанностей. Отсутствие необходимости тяжелым физическим трудом добывать себе пропитание привело к тому, что человек все больше времени проводит в сидячем или лежачем положении. При подобном образе жизни мышцы индивидуумов лишаются необходимой тренировки, слабеют и постепенно атрофируются. Слабость мышечной ткани отрицательно сказывается на работе всех органов и систем организма человека. Вместе с тем, увеличивается скорость передачи информации, заставляя человеческий мозг работать на пределе — необходимо обрабатывать все большее количество данных и принимать правильные решения в более короткие сроки. Стресс — неизбежная расплата за подобные проявления прогресса. Прямыми следствиями гиподинамии, стрессов является расстройство деятельности нервной и сердечно- сосудистой системы, нарушение обмена веществ и т. д. Также необходимо упомянуть заметное ухудшение окружающей среды, произошедшее не без участия научно-технического прогресса, крайне негативно сказывающееся на здоровье современного человека. Молодеют инфаркты, инсульты, ухудшается работа иммунной системы. Получается так, что сложный человеческий организм не успевает перестроиться и приспособиться к быстро меняющемуся миру, в отличие от более примитивных, но таких устойчивых форм жизни, как бактерии и вирусы, способных к мутации. Каждый год приносит новые названия в списке инфекционных заболеваний. Похоже, что человечество, благодаря знаниям, талантам, удивительному трудолюбию которого научно-техническая революция свершилась, пока проигрывает в борьбе с коварными микроорганизмами за место в мире, им же самим и усовершенствованном.
Но, тем не менее, развитие медицины приводит к увеличению продолжительности жизни. Современное диагностическое оборудование позволяет распознать признаки болезней на ранних стадиях и дальнейшее консервативное лечение или своевременное оперативное вмешательство в значительной степени увеличивает количество спасенных жизней, независимо от возраста пациентов. Растет перечень болезней, признаваемых ранее неизлечимыми, которые медицина в состоянии контролировать, даря больному дополнительные годы жизни, но, увы, не здоровье. Такие люди не отличаются крепкой иммунной системой, равно как и недоношенные младенцы, в сохранении жизни которых медики проявляют подчас чудеса.
Но подобные плюсы прогресса в медицине «уравновешиваются» огромным минусом. Увеличивающееся количество инвазивных и эндоскопических обследований и лечения, а также оперативных вмешательств увеличивает риск инфицирования больных ВБИ. Как это цинично не звучит, ВБИ можно отнести к побочному эффекту лечения, который может существенно снизить эффективность работы медиков.
Но вмешательство в естественный отбор или, другими словами, битва со смертью, не может быть без потерь, как со стороны спасаемых, так и со стороны спасателей. В средние века даже поход к брадобрею нередко приводил к летальному исходу — в те времена люди не испытывали необходимости в гигиенических процедурах, а до понятий асептики, антисептики, дезинфекции и стерилизации было еще очень далеко. Выживали особи с самым мощным иммунитетом, но при этом продолжительность жизни была существенно ниже, чем в наши дни.
Появление первых больниц, в которые поступали пациенты с различными заболеваниями, неизбежно сопровождалось возникновением внутрибольничных инфекций. С появлением антисептики и антибиотиков массовость ВБИ удалось снизить. Но, как это ни парадоксально, позднее именно применение антибиотиков явилось одной из причин, обусловивших рост заболеваемости ВБИ — из-за формирования антибиотикоустойчивых госпитальных штаммов. Получается, что ВБИ, это своего рода плата за значительное увеличение продолжительности человеческой жизни. По мнению, как наших ученых-медиков, так и их зарубежных коллег, эти заболевания будут существовать всегда, пока существуют больницы. Задача, стоящая перед медициной сегодняшнего дня — свести риск инфицирования для пациентов и персонала ЛПУ к минимуму.
Статистические данные. «Эпидемиология и профилактика ВБИ — относительно новая область знаний, получившая признание и мировое распространение в 70-е годы прошлого века в развитых странах, в которой за последние 5 лет достигнуты большие успехи. Современные научные факты, приводимые зарубежными и отечественными исследователями в их работах, позволяют утверждать, что ВБИ возникают по меньшей мере у 5 % больных поступающих в лечебные учреждения. В США, по данным R.Dixon (1976 г.), ежегодно регистрируется до 2 млн. заболеваний в стационарах, в ФРГ 0,5–0,7 млн., в Венгрии 0,1 млн., что составляет примерно 1 % населения этих стран. В США из 120 тыс. и более больных, зараженных ВБИ, погибают около 25 % заболевших. Это, даже по наиболее консервативным оценкам экспертов ВБИ, представляет собой основную причину летальных исходов. Полученные в последние годы материалы свидетельствуют о том, что ВБИ значительно удлиняют срок пребывания больных в стационарах, и что наносимый ими ущерб ежегодно в США составляет от 5 до 10 млрд. долл., в ФРГ — около 500 млн. марок, в Венгрии — 100 млн. форинтов» (В. М. Клюжев, В. Г. Акимкин, www.epidemiolog.ru/publications).
«В России ситуация более тревожная. Ежегодно, по далеко не полным данным, у нас регистрируется 50–60 тыс. случаев, в абсолютных цифрах предполагаемая ежегодная заболеваемость пациентов составляет 2–2,5 млн. человек. Экономический ущерб, причиняемый ВБИ России, по самым скромным подсчетам, может составлять от 10 до 15 млрд. рублей» (В. Г. Акимкин, главный эпидемиолог Главного военного клинического госпиталя им. академика Н. Н. Бурденко, доктор медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии медико-профилактического факультета последипломного профессионального образования ММА им. И. М. Сеченова, «Учиться надо постоянно», интервью газете «Больница», № 5, 2001 год, http://www.medicus.ru/? cont=article&art_id=1915).
По мнению Сергея Яковлева, профессора кафедры госпитальной терапии Московской медицинской академии имени Сеченова, вице-президента Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, Россия уже давно живет в условиях пандемии антибиотикорезистентности. Он считает, что ЧП может произойти в любой момент.
«В Америке и во многих европейских странах существуют государственные национальные программы по контролю за антибиотикорезистентностью, а в Англии этой проблеме были даже посвящены парламентские чтения, — рассказывает Сергей Яковлев — В России такой программы до сих пор нет.
Прежде всего, нет государственного мониторинга внутрибольничных инфекций, обосновавшихся в российских больницах. Нигде вы не найдете и данных по частоте развития в наших больницах внутрибольничных пневмоний, которые, по экспертной оценке Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, составляют более 50 тыс. случаев в год. Профессор Яковлев ничего удивительного в этом не видит: регистрировать внутрибольничные инфекции у нас себе дороже. В России до сих пор бытует мнение, что ВБИ — следствие плохой работы медперсонала. Такие данные автоматически влекут за собой карательные санкции. В Америке, Англии, Франции система мониторинга внутрибольничных инфекций бесперебойно работает уже много лет. Данные тут же вывешиваются на специальном сайте. За подобную информацию здесь никого наказывать не станут. Оповестить о возникшей в их больнице инфекции европейские и американские врачи считают профессиональным долгом: это позволяет предпринять меры по предотвращению дальнейшего распространения ВБИ, выделить дополнительные деньги на лечение возникшего инфекционного осложнения» (статья «Возвращение 19 века», авторы: Татьяна Юрьева, Наталья Кирилова, «Новая газета», 10 от 12 февраля 2007 года, www.novayagazeta.ru).
По крайней мере, в высокой оценке зарубежного опыта, представители двух индустрий совпадают. Остановимся подробнее на так называемом европейском опыте. Начнем с благополучных, в вопросах здравоохранения и клининга, стран. Здесь лидируют страны Скандинавии. Особенно Финляндия — технологии в клининге, отработанные в этой стране и финская модель управления в клининге признаны лучшими по оценке экспертов. Вполне закономерно и следующее: согласно результатам проведенного Шведской Ассоциацией муниципальных и региональных властей исследования, качество медицинского обслуживания, предоставляемого в Финляндии, при его сравнительно невысоких ценах, названо самым лучшим в Европе. При самом малочисленном штате медперсонала, финским людям в белых халатах удается достичь самой большой эффективности лечения.
В 2005 году затраты на социальные нужды в Финляндии составили 42 млрд. евро (около трети этой суммы было выделено за счет основных расходных статей государственного бюджета) или 27,4 % ВВП, то есть в пределах среднего уровня стран ЕС, а общие затраты на здравоохранение — 7,6 % ВВП, что несколько ниже этого уровня. При этом следует учитывать проблему старения населения: сегодня в Финляндии с ее численностью населения около 5,5 млн. человек насчитывается около 800 тыс. лиц в возрасте старше 65 лет, а к 2035 году их количество может удвоиться. При этом увеличивается период трудоспособности граждан, а уровень детской смертности остается одним из самых низких в мире: ожидаемая продолжительность жизни родившихся в 2001 году мальчиков составит 74,6 года, девочек — 81,5.
Основную ответственность за осуществление медицинских услуг несут муниципалитеты за счет налоговых отчислений в местные бюджеты. Каждый год их расходы растут, однако, как упоминалось, около трети средств на здравоохранение муниципалитетам добавляет из центрального бюджета государство (на данном этапе — 33 %), остальные поступают из отчислений за медицинские услуги, часть которых все же предоставляется за плату, впрочем весьма умеренную. Таким образом, за здоровье людей отвечает не только сектор здравоохранения, но и другие секторы общества.
Уборка лечебных учреждений в Финляндии осуществляется как собственными службами, так и приглашенными компаниями. Государственные заведения используют услуги собственных служб уборки. Частные же клиники могут нанимать стороннюю организацию или создавать собственную службу, что оправданно, если клиника достаточно большая.
С точки зрения вспышек ВБИ, наряду со странами Скандинавии, к категории благополучных стран относятся Нидерланды. Но, учитывая высокую плотность населения и его этническую неоднородность, становится понятным, что за этим благополучием скрывается разумная система, которой жестко придерживаются учреждения здравоохранения. Нидерланды являются 15-м по плотности населения государством в мире и считаются самой густонаселенной страной Европы. В 2006 году расходы на систему здравоохранения в Нидерландах составили 65.7 млрд. евро. Средства, затрачиваемые на медицинское обслуживание, представляют собой наиболее быстро растущую статью государственного бюджета. Наряду с другими причинами, это вызывается «поседением» (увеличением продолжительности жизни) населения страны. В результате, растет число людей, обращающихся за медицинской помощью, из-за чего, в частности, растут списки очередников тех или иных медицинских услуг. Государство стремится внедрить в систему здравоохранения элементы, стимулирующие повышение эффективности и целесообразности в расходовании средств. Для того чтобы обеспечить финансовую доступность медицинского обслуживания для каждого голландца, законом определено несколько страховых гарантий. Существуют различные виды страхования для обеспечения медицинского обслуживания в больницах, обслуживания по системе домашних врачей и так называемого парамедицинского обслуживания (физиотерапевтического, ортопедического и т. п.), на которые уходит 43 % всех средств на медицину. Около 60 % населения Нидерландов по закону включены в систему обязательного медицинского страхования через больничные кассы. Государство определяет объем обеспечиваемых этим видом страхования услуг и устанавливает зависящий от доходов размер взноса за страхование. Все другие жители страны, которые по своим доходам не относятся к больничным кассам, должны страховаться частным образом.
Британский журнал European Cleaning Journal внимательно изучил особенности голландского подхода к решению проблемы ВБИ: «Уровень инфицирования MRSA (золотистый или метициллинустойчивый стафилоккок) в учреждениях здравоохранения Нидерландов менее 0,3 %, но, тем не менее, многое продолжает делаться для снижения этого показателя. Отчеты показывают, что столь непростая работа окупается — в настоящее время другие страны рассматривают возможности внедрения так называемой голландской тактики «Найти и Уничтожить» (“Search and Destroy tactics”). В Нидерландах, все больные, подлежащие госпитализации, распределяются на три группы риска по отношению к MRSA — высокая, средняя и низкая. Такой подход обязателен согласно нормативным требованиям, выдвинутыми рабочей группой по профилактике инфекций Нидерландов (the Dutch Working group on Infection Prevention).
Наряду с известными случаями инфицирования MRSA, группа высокого риска включает пациентов, которые были госпитализированы за границей; вновь инфицированных MRSA; пациентов, имевших, даже предположительно, контакты с носителями MRSA. Все пациенты этой группы проходят лечение по основному диагнозу в строгой изоляции, в специальных палатах, как отдельных, так и рассчитанных на нескольких человек. Лечение и уход обеспечивается небольшим количеством опытного персонала. Все, кто работает в таких палатах, включая уборщиков, обязаны надевать хирургические маски, шапочки и рабочую одежду с длинным рукавом. Все, кто находится в непосредственном контакте с пациентами, регистрируются и строго проверяются. Сопоставимые правила применяются к пациентам, которые заразились MRSA в больнице, равно как и к MRSA-положительным амбулаторным больным, которые находятся в постоянным физическом контакте с персоналом больницы, в обязанности которого входит обработка открытых ран, перевязка и т. д. Все новые случаи заражения MRSA централизованно регистрируются и в случае одновременного обнаружения более одного случая в одной больнице, подобное совпадение получает название вспышки ВБИ.
Далее создается команда, нацеленная на решение проблемы. Все пациенты, заболевшие вследствие инфицирования MRSA, подлежат лечению в соответствие с принятыми, научно-обоснованными правилами, не допускающими отклонений. Во время лечения регулярно проводится проверка состояния больных на основе микробиологических тестов. Изоляция пациентов заканчивается, если три последовательных теста негативны и у пациентов отсутствуют повреждения кожи, которые могут стать причиной повторного инфицирования
В палатах строгой изоляции проводится тщательная ежедневная уборка в течение всего времени пребывания пациентов. Полы обрабатываются сухим способом при помощи мопов с салфетками, пропитанными маслом или сопоставимой системой. Мебель поддерживается в чистоте с помощью влажных салфеток из микроволокна, способных связывать и удерживать пыль. Дезинфекция проводится только тогда, когда палаты свободны от пациентов. Эффект от дезинфекции очень незначителен и кратковременен, если пациенты, инфицированные MRSA, находятся в палате и, следовательно, неэффективен. Дезинфекция всегда следует за уборкой и практически всегда предполагает использование препаратов, содержащих 1000 ppm активного хлорина. Медицинские инструменты и оборудование также очищаются и дезинфицируется.
Очевидно, подобные мероприятия требуют усилий от персонала и дорогостоящи для больниц, особенно, когда палаты необходимо закрывать во время вспышек ВБИ. Однако, можно считать доказанным, что количество вспышек при таком подходе можно держать под контролем, и что совокупные расходы на самом деле ниже по сравнению с бесконтрольным «разгулом» MRSA, который приводит к лечению всех пострадавших весьма дорогостоящими антибиотиками» (ECJ, апрель/май 2008, статья “Search and destroy MRSA”).
«Несмотря на тактику «Найти и Уничтожить», вспышки ВБИ в больницах все-таки случаются. Недавняя вспышка, спровоцированная Acinetobacter, устойчивого к лекарственным препаратам, в отделении интенсивной терапии в больнице города Энсхеде, потребовала помощи голландской армии. Военные установили мобильное отделение интенсивной терапии, пострадавшие пациенты были изолированы, а инфицированное отделение было закрыто для специальной обработки. Несомненно, такие меры дорогостоящи.
Поскольку бактерии, устойчивые к лекарственным препаратам, отличаются удивительной жизнеспособностью, стандартные процедуры уборки и дезинфекции с применением дезинфектантов, содержащих 1000 ppm хлорина не всегда эффективны. Различные виды могут выжить в «укромных уголках», трещинах и щелях, которые являются труднодоступными для качественной уборки и дезинфекции и, поэтому, представляют опасность для новых пациентов. Ручные способы уборки и дезинфекции, как правило, очень медленны и небезопасны. Существуют опасения, что использование дезинфектантов, содержащих 1000 ppm хлорина, может стать причиной легочных заболеваний у уборщиков. Учитывая эти обстоятельства, Пол Плантига, специалист по инфекционному контролю, город Эмнес, разработал эффективный и безопасный аппарат для дезинфекции IC-4TM, высокая скорость работы которого существенно снижает долю ручного труда. Аппарат вырабатывает мелкодисперсный туман раствора перекиси водорода.
Метод с использованием этого аппарата был протестирован TNO — исследовательской группой, имеющей незапятнанную репутацию. Андре Мунс, представитель TNO прокомментировал: «Если честно, то мы не ожидали, что метод окажется столь эффективен, учитывая, что концентрация перекиси водорода в рабочем растворе была 4,9 %.
Однако добавление незначительного количества серебра заметно все меняет».
Этим методом была обработана четырехместная палата. Мунс пояснил: «Бактерии погибли на всех твердых поверхностях. Однако тесты показали, что этот метод не подходит для мягких материалов, таких как «рыхлые» материалы для отделки потолков, обивка, бумага». Следовательно, палаты должны быть освобождены от штор и покрывал, белья и бумаги до начала работ аппарата. После обработки палата должна быть закрыта на несколько часов, затем, до прихода персонала, как следует проветрена. Подобная процедура значительно быстрее по сравнению с распространенными способами дезинфекции и более безопасна — персонал не присутствует при ее исполнении. Аппарат автоматически отключается, если влажность воздуха становится слишком высокой, что препятствует появлению конденсата, а также коротких замыканий в электрическом оборудовании» (“Fight against MRSA”, ECJ, февраль/март 2008).
Рассказывает Игорь Буланов, компания Vermop, Германия: «За последние 7–10 лет в Германии резко возросла тенденция образования медицинскими учреждениями дочерних компаний, занимающихся уборкой зданий этих учреждений. Основной причиной этого явления является возможность значительно сократить затраты на уборку. Немецкое законодательство предусматривает возможность освобождения головных организаций от уплаты НДС (в настоящее время НДС с Германии составляет 19 %) на услуги со стороны их дочерних фирм, оказанные головным организациям. Кроме того, появляется возможность по прошествии определенного времени (как правило 1 год) оплачивать труд уборочного персонала по более низким тарифам уборочной отрасли. Хотя этот вопрос спорен у юристов, в любом случае новые сотрудники, принимаемые на работу дочерней клининговой компанией, получают более низкую зарплату.
Дочерние компании организуются как с участием клининговых компаний, так и как 100 % дочерние предприятия без участия со стороны. Причем последний вариант приобретает все большую популярность. Если в начале больницы охотно привлекали клининговые компании, потому что у них самих не было необходимого профессионального ноу-хау, ни технического ни организационного (и до, и без клининговых компаний больницы убирались, и хорошо убирались, но в плане уборочных техник и технологий, а также в плане организационном, они сильно отставали от профессионального клининга, то есть были значительно менее экономически эффективны), то со временем вырос уровень профессионального ноу-хау у самих больниц, и необходимость привлечения чужих фирм значительно сократилась.
На сегодняшний день я оцениваю соотношение клининговая компания/ организация собственными силами как 60/40. Причем в 40 % процентов я включаю и дочерние компании. Возможно это соотношение будет и дальше изменяться в пользу собственной уборки, но я не исключаю, что эта тенденция может повернуться и в обратную сторону. Клининговые компании не без основания протестуют против практики безтендерного заключения контрактов на клининговые услуги с дочерними компаниями, в первую очередь, бюджетными учреждениями здравоохранения. А таких учреждений пока еще больше, чем частных».
Очень показателен опыт Великобритании. Система здравоохранения Великобритании (NHS — National Healthcare System) возглавляется действующим политиком правящей партии, состоящем на должности министра. Министерству здравоохранения напрямую подчинены 14 региональных управлений здравоохранения, которым в свою очередь, непосредственно подчиняются 145 местных управлений здравоохранения и 90 управлений семейного здоровья. Никакого подчинения системы здравоохранения местным органам власти не существует. Государственные учреждения здравоохранения называют в Англии трастами, как и их объединения. Трасты подчинены напрямую Минздраву и находятся в финансовой зависимости от местных управлений здравоохранения. Трасты NHS управляют работой большинства госпиталей и отвечают за специализированную медицинскую помощь. Роль этих организаций заключается в обеспечении высокого качества предоставляемых услуг и рационального расходования бюджетных средств. Система здравоохранения в целом финансируется за счет налогообложения. Трасты NHS являются работодателями большей части персонала системы здравоохранения, начиная с врачей и заканчивая службой охраны.
Правительственная стратегия по предоставлению государственных услуг высокого качества подразумевает привлечение частных компаний. Наиболее распространенной формой государственно-частного сотрудничества является Частная финансовая инициатива (the Private Finance Initiative — PFI). Программа PFI была предложена консервативной партией в 1992 году. Предполагалось, что частные компании гораздо эффективнее осуществляют руководство работами и управление затратами.
Типичный проект PFI принадлежит компании, созданной специально для осуществления данного плана. Такие компании, как правило, представляют собой консорциум, в который входят строительная компания, банк и управляющая компания. Несмотря на то, что проекты PFI могут быть структурированы по-разному, они обычно включают четыре основных элемента: проект, финансирование, строительство, эксплуатация. Например, больница при университете (Princess Royal University) Орпингтона (Кент), была открыта в рамках программы PFI. Услуги по уборке оказывает компания ISS Mediclean — член консорциума, обслуживающего этот объект на основе 33-летнего контракта.
Конечно же, далеко не все больницы обслуживаются по такой схеме, но, тем не менее, по данным британской Ассоциации клининговых и вспомогательных служб CSSA (Cleaning and Support Services Association) около 40 % клининговых услуг в больницах предоставляются приглашенными компаниями.
Казалось бы, делается достаточно как на государственном, так и на частном уровне для гарантий высокого качества медицинского обслуживания населения Великобритании. Но на протяжении последних лет едва ли не каждый номер European Cleaning Journal содержал настораживающую информацию по проблемам ВБИ в британских больницах. Но публикация «Кто виноват?» (“Who takes the blame?”) в ноябрьском выпуске журнала за 2007 год потрясла даже нас, жителей России, определенно не избалованных высоким качеством отечественной медицины. В этой статье корреспондент ECJ в Великобритании изучает сложившийся кризис, связанный с состоянием гигиены в больницах страны, одним из результатов которого стала смерть 91 пациента в результате заражения Клостридиум Дифициле в нескольких больницах.
«На систему здравоохранения были потрачены миллиарды фунтов стерлингов, и все же это произошло в 2007 году именно в Англии, здравоохранение которой должно было стать предметом зависти для всего мира. В одной из воскресных газет была опубликована злая карикатура: два уборщика у стен больницы, один из них изображен в виде скелета, под которым находится подпись «Я безжалостный уборщик». Такая вот презрительная насмешка над нашей индустрией без всяких на то оснований.
У нас широко распространена практика обвинений, и никто так не скор на расправу, как СМИ. В большинстве случаев, их интерес связан с тиражом и количеством просмотров, которые стимулируются «стоящими» новостями.
В большинстве историй должны быть негодяй и герой. В данном случае имеются явные, по их мнению, негодяи — главный врач и руководитель отдела среднего медперсонала. Ни один из них больше не занимает свою должность. Типичные для СМИ больничные преступники — уборщики — упоминаются реже, но в не более выгодном свете. Появляются фразы, вроде «Когда больницы занимались уборкой собственными силами, они сияли великолепием». Обычные героини, медсестры, на этот раз внимания не удостоились.
Но правда менее приятна. Умершие пациенты были такими же представителями рода человеческого, как и мы, и в больнице они нуждались в уходе, заботе и уважении, чего им не обеспечили.
Это должно вызывать чувства стыда. У больничного персонала, больничного руководства и политиков, которые и вызвали кризис в системе здравоохранения, раздутой настолько, что она уже больше не в состоянии функционировать. Бездействовали даже посетители, вероятно считая, что только государство несет ответственность за каждый грамм внимания, который получали или не получали их родственники.
Слишком просто обвинять руководство клининговых служб, не зная применяемых методов. Что было предусмотрено? Каков был уровень оплаты и укомплектованность персоналом? Что входило в обязанности по уборке? Каков был контроль?
Необходимы факты, но их не так то просто установить. Необходимо сказать правду тем, кого подвела система, чьи родственники умерли. Им не нужны ни заголовки таблоидов, ни ошибочные комментарии. Необходимо представить факты, можно даже рассмотреть вероятность официального расследования при условии того, что оно должно дать заключение не позднее, чем через три месяца, а результаты будут обнародованы.
И именно ведущие представители клининговой индустрии должны в первых рядах требовать проведения подобного расследования, дабы установить истину. Мы и так уже знаем, кто виновен. Это — все мы.
Обучение в клининге — это жизненная необходимость, о чем свидетельствует данный случай. Британский Институт клининговых наук предлагает широко используемую систему, включающую Квалификационный сертификат оператора уборки. Теперь необходимо обязать клининговые компании, при подаче заявки на оказание услуг прилагать данный сертификат, дабы нанимающая сторона достоверно знала, на какое качество она может рассчитывать».
Вот данные из других источников:
«Недавний отчет показал, что британские больницы были в числе самых худших в Европе из-за распространенности там инфекций, устойчивых к воздействию антибиотиков, даже по сравнению с более бедными членами Евросоюза, такими как Словакия и Польша.
По оценкам, Британия занимает более низкое положение по сравнению с другими Европейскими странами по уровню выживаемости жертв инсульта и рака, несмотря на значительно большие затраты на лечение для большинства случаев.
Цифры показывают, что внутрибольничная инфекция Clostridium Difficile унесла более чем 3,8 тыс. жизней, в то время как MRSA был причиной 1650 смертей в этой стране» (www.chinadaily.com.cn).
«Опубликованные данные показывают, что пациенты британских больниц в более значительной степени подвержены риску инфицирования ВБИ, чем в других странах Евросоюза. Вероятность поражения MRSA здесь в 45 раз выше, чем в Швеции и Исландии. По мнению британских экспертов, более опасная ситуация только в Португалии, Румынии и на Кипре. MRSA поражает около 5 тыс. пациентов в год, 1,5 тыс. из которых умирают. 50 тыс. пациентов заражаются не менее опасной инфекцией Clostridium Difficile», «Последние данные конца 2007 года показали, что наблюдается снижение количества случаев инфицирования MRSA на 30 % по сравнению с тем же кварталом предыдущего года. Случаи инфицирования Clostridium Difficile сократились с 65 % в последнем квартале прошлого года до 23 % в этом году. MRSA и C. difficile далеко не единственные инфекции, свирепствующие в больницах — количество случаев инфицирования болезнетворными организмами, скрывающимися в лейках душа, стремительно взлетело до 40 %. Колонии Srenotrophomonas maltophilia или Steno, разрастаются в загрязнениях трубопроводов и таким образом попадают в лейки душа и изливы кранов. Эта инфекция убивает 300 британцев в год» (по данным информационного ресурса MailOnline, www.dailymail.co.uk, “Hospital deep clean is not the answer to MRSA, says expert”).
Трудно обвинить в бездействии правительство Великобритании. На протяжении последних лет были предприняты попытки вывести учреждения здравоохранения из «санитарно-гигиенического кризиса», на который и возложили ответственность за все случаи ВБИ.
Как водится, сначала были директивы. В октябре 2006 года правительство Великобритании представило Государственной системе здравоохранения (NHS) и Комиссии по здравоохранению (The Healthcare Commission) новый действенный инструмент в борьбе с инфекцией — акт “2006 hygiene code” (гигиенический кодекс). Кодекс объяснял, как организации здравоохранения должны работать, чтобы гарантировать обслуживание пациентов в чистой и безопасной обстановке. Он определял обязанности трастов в установлении надлежащих систем оценки и управления рисками, внедрении протоколов лечебной работы, гарантировании работникам здравоохранения доступности услуг службы охраны здоровья и обеспечении работы с новыми сотрудниками и проведении тренингов.
Комиссия по здравоохранению (The Healthcare Commission) — вневедомственная государственная организация под эгидой министерства здравоохранения, созданная в целях содействия и стимулирования улучшения качества здравоохранения и общественного здоровья в Англии и Уэльсе.
Комиссия по здравоохранению выполняет свою задачу в обеспечении качества в области здравоохранения путем представления независимой оценки уровня услуг, предоставляемых государственной системой здравоохранения, частными медицинскими и добровольными организациями.
В июне 2007 года Комиссия по здравоохранению приступила к проведению проверок без предварительного уведомления в 120 трастах NHS с тем, чтобы узнать, как выполняются требования Гигиенического кодекса. Этот документ вступил в силу в октябре 2006 года и дал Комиссии новые возможности удостовериться, что трасты делают все возможное для снижения уровня внутрибольничных инфекций.
Комиссия увидела, что усилия трастов не пропали даром — увеличилось количество учреждений здравоохранения, улучшивших свои показатели. В общей сложности существует 24 базовых стандарта NHS, охватывающих все, начиная от эффективности лечения до качества управления. По данным Комиссии по здравоохранению 40 % трастов соответствовали всем базовым стандартом по сравнению с 34 % по данным проверки прошлого года. Но в вопросах чистоты и гигиены тенденции были не столь хороши: «Четверть трастов сообщают, что подчиненные им учреждения здравоохранения не удовлетворяют одному из трех стандартов, относящихся к Гигиеническому кодексу, включая уровень чистоты. В частности, относительно снижения риска инфицирования пациентов, 14 % трастов признались в несоответствии проводимых мероприятий требования кодекса, что показывает ухудшение ситуации по сравнению с данными прошлого года — 7 %. 14 % трастов заявили, что они не могут утверждать, что в их учреждениях оборудование обеззараживается должным образом по сравнению с прошлым годом, когда только 12,6 % трастов признали упущения в этом вопросе.
Учреждения здравоохранения приблизительно одного из десяти трастов также не соответствуют стандартам чистоты. Это значит, что 99 трастов — один из четырех от общего числа — не соответствуют требованиям гигиенического кодекса.
В настоящее время, Комиссия по здравоохранению должна провести перекрестную проверку информации на основе собственных данных, данных аудита и исследований других организаций, а также данных, полученных в результате выборочных проверок».
По мнению Грэма Таннера, председателя негосударственной организации, которая занимается поддержкой пострадавших от ВБИ — National Concern for Healthcare Infections: «В то время как жизни пациентов находятся под угрозой, правительство бездействует. Население страны должно теперь ожидать решительных действий, как со стороны департамента здравоохранения, так и со стороны Комиссии по здравоохранению» (информация из статьи “NHS ‘hygiene standarts struggleґ”, 17 июня 2007 года, BBC News, www.newsvote.bbc.co.uk).
И решительные действия последовали:
На официальном сайте канцелярии премьер-министра Великобритании (www.number10.gov.uk), 23.09.2007 года было опубликовано следующее: «Премьер-министр Гордон Браун приказал провести глубокую очистку больниц, цель которой остановить распространение устойчивых к воздействию антибиотиков инфекций, таких как MRSA.
Больницы будут возвращены к тому уровню чистоты, который был при их открытии», — сказал премьер-министр в статье для “News of the World”. Также мистер Браун добавил, что ежедневная уборка была недостаточной мерой для решения проблем в учреждениях здравоохранения. Он сказал: «Мы знаем, что со временем застарелые загрязнения накапливаются, особенно в труднодоступных местах, таких как потолки и вентиляционные трубы, с которыми невозможно справиться посредством ежедневной уборки».
Трудно точно определить сумму, выделенную на это мероприятие — разные источники приводят различные данные: от 50 до 62 млн. фунтов стерлингов. Под глубокой очисткой подразумевался воистину титанический труд, требующий участия не только служб уборки, но и всего персонала больниц. Тщательной очистки должны были быть подвергнуты все помещения, начиная от входной зоны и заканчивая пищеблоками и местами хранения. Что подразумевало тщательную промывку полов, стен, дверей, окон, с последующим в случае необходимости восстановлением поверхностей. Также особое внимание следовало уделять труднодоступным местам таким, как воздуховоды, радиаторы и арматура, равно как и поверхностям за ними. Мебель, как из палат, так из помещений для лечащего и обслуживающего персонала также должна была быть очищена. Особый акцент делался на местах размещения пациентов — необходимо было обрабатывать полностью не только кровати, но и абсолютно все поверхности, с которыми пациенты контактируют. Все оборудование и инвентарь для ухода за больными также должны были быть тщательно очищены, равно как осветительные приборы, телефоны и IT-оборудование. Для исполнения этих задач рекомендовались технологии обработки паром, ультразвуком, а также обработка мелкодисперсными парами перекиси водорода. Очевидно, что подобные технологии и масштабы работ требовали освобождения палат от пациентов, что не могло не внести смуту в установленные порядки работ лечебных учреждений. Был установлен срок для выполнения этой сложной задачи — все больницы должны были закончить глубокую очистку до 31 марта 2008 года. Но принимая во внимание, что освобождение палат от пациентов не всегда возможно, не говоря уже о том, что это доставляет массу неудобств пациентам и персоналу больниц, а также то, что помимо плановых лечебных мероприятий, существуют и экстренные, было понятно с самого начала, что не все больницы смогут отрапортовать о завершении глубокой очистки к установленному правительством сроку. По данным Reuters (www.uk.reuters.com, статья “Hospitals to miss “deep clean” deadline” от 29.03.08), около 13 больниц NHS в Англии не укладывались в установленные сроки. Согласно информации, опубликованной в тот же день Independent Television News (www.itv.com): «Госсекретарь по вопросам здравоохранения Алан Джонс сообщил, что 22 траста NHS не успеют закончить очистку».
Надо отметить, что эта акция правящей партии вызвала огромный резонанс в обществе. Противоборствующие партии обвинили правительство в популизме, назвав этот «блицкриг», стоимостью в 60 млн. фунтов стерлингов, пропагандистским трюком. По их мнению, программа глубокой очистки «была неразберихой с самого начала до конца».
Также действия правительства подверглись резкой критике со стороны ученых и общественных организаций здравоохранения и клининговой индустрии.
Эксперты считают, что программу по глубокой очистке больниц логичнее отнести к категории дорогостоящего «психологического напоминания» об опасности. По их мнению, эта программа не было подкреплена ни достаточными научными доказательствами, ни мнениями клиницистов, и, что даже в случае качественного ее исполнения, это кратковременная мера и очень скоро все вернется на круги своя. Профессор Хью Пеннингтон из университета Абердина (Шотландия) считает, что эта акция «непростительное разбазаривание ресурсов». По его мнению: «Политики зациклились на уборке, но основная проблема связана не с окружающей обстановкой, а с людьми, которые приносят микробов в больницы. Именно с этой проблемой следует бороться» (газета “The Independant”, 01 апреля 2008 года). Эксперты считают, что глубокая очистка внесет очень скромную лепту в борьбу с такой инфекцией как MRSA, которая передается от человека к человеку и, следовательно, время и деньги разумней бы было потратить на претворение в жизнь политики высоких стандартов гигиены рук, равно как на своевременное выявление и изоляцию инфицированных пациентов. Другими мерами, поддерживаемыми Агентством по охране здоровья (Health Protection Agency, HPA) являются обеззараживание оборудования и осмотрительное использование антибиотиков. Профессор Петер Борриэло из HPA напомнил, что: «Люди всегда должны ожидать определенного уровня инфицирования ВБИ. Полное отсутствие этих инфекций в больницах недостижимо ни для кого» (по данным информационного ресурса MailOnline, www.dailymail.co.uk, “Hospital deep clean is not the answer to MRSA, says expert”).
Непосредственные участники процесса — менеджеры учреждений здравоохранения и клининговых компаний также высказали свое мнение: «Конфедерация NHS, выражающая мнение менеджеров здравоохранения, полна скептицизма относительно того, будет ли подобными действиями остановлено распространение инфекций».
Эндрю Лардж, председатель правления Ассоциации клининговых и вспомогательных служб (Cleaning and Support Services Association) поделился следующим: «Мы столкнулись с тем, что на протяжении нескольких лет больницы сокращали бюджет на уборку. Нам предлагалось все меньше и меньше, но рекомендовалось убирать объекты менее регулярно. Например, объекты, требующие уборки раз в неделю, приходилось убирать раз в две недели. Это кажется не очень значительным, но когда подобный подход касается абсолютно всего, сразу ощущается огромная разница. Если бы этого не случилось, я думаю, уровень инфицирования был бы значительно ниже. И теперь договоры на проведение глубокой очистки, заключаемые с нашими компаниями, кажутся насмешкой. Логично задаться вопросом, если бы бюджет не сокращался ранее, потребовались бы сейчас такие меры? По моему мнению, было бы лучше использовать деньги — и я уверен, что члены нашей ассоциации это предпочли бы — на достаточное финансирование ежедневной уборки». «Джойс Робинсон, представляющая организацию, действующую в защиту прав пациентов Patient Concern, разделяет скептицизм коллег: «Глубокая очистка напоминает рекламный трюк. Пациенты предпочли бы скорее качественную ежедневную уборку» (Hospital deep clean under fire, Nick Triggle, health reporter, BBC News, www.news.bbc.co.uk).
Вот относительно недавние сведения из Великобритании, подтверждающие опасения экспертов: «Как сообщил сегодня независимый наблюдатель от NHS, более четверти трастов NHS в Англии находятся под угрозой потери лицензий на лечение пациентов из-за несоответствия гигиеническим нормативам. Комиссия по здравоохранению заявила, что 41 больница и 62 другие организации NHS признали упущения в выполнении требований Гигиенического кодекса. Несмотря не неоднократные предупреждения Департамента Здравоохранения и программу по глубокой очистке, отмечена тенденция незначительного ухудшения санитарно-гигиенического состояния части трастов» (“Quater of NHS trusts failing hygiene tests”, “The Guardian”, 16.06.08, www.guardian.co.uk).
Судя по обилию публикаций, эта тема все еще остается под пристальным вниманием британских СМИ и вряд ли интерес к такой острой и болезненной проблеме общества исчезнет в ближайшее время. Необходимо отдать должное британским экспертам индустрии чистоты — их глубокое знание предмета дискуссий, умение отстаивать свои взгляды, подкрепленное научно-обоснованными данными вывели индустрию из-под огня огульных нападок СМИ. В настоящее время, по крайней мере, серьезные издания предпочитают придерживаться фактов. Периодические издания, посвященные вопросам чистоты и гигиены, также уделяют много внимания проблеме здравоохранения. Очень большое количество публикаций, что не удивительно, пришлось на весну нынешнего года. Конечно же, не обошлось без критики, порой очень резкой, акций правительства. Но все-таки профессиональные журналы большую часть полезной площади отводят для практического решения создавшейся ситуации. В журнале CHT (Cleaning & Hygiene Today) есть постоянная рубрика под названием «В общих чертах», которую ведет Эндрю Лардж, председатель правления CSSA (очевидно, что совпадение названия рубрики “At Large” с фамилией автора Large не случайно). В этих публикациях автор размышляет на темы, вызывающие наибольший интерес клинингового сообщества. Мы решили опубликовать перевод такой статьи из майского выпуска журнала:
МОДЕЛЬ БОЛЬНИЧНОЙ УБОРКИ
Теперь, когда глубокая очистка закончена, внимание вновь возвращается к ежедневной уборке больниц. Хорошее время для того, чтобы предложить конструктивную программу действий для NHS, которая бы определяла, что следует делать дальше в области больничной уборки.
Прежде чем начать, мы должны признать, что уборка лишь часть мероприятий по снижению уровня ВБИ. Нам необходима гармоничная стратегия, основанная на правильной практике прописывания антибиотиков с тем, чтобы замедлить темпы роста резистентности, которая должна включать:
• улучшение действующей системы ухода за местами размещения больных, с тем, чтобы окружающая их обстановка могла быть обработана надлежащим образом после каждого пациента и проверена;
• практику разделения с тем, чтобы не допустить перекрестного инфицирования;
• более высокие стандарты гигиены рук, как для персонала больниц, так и для пациентов и посетителей.
Все эти меры, наряду с улучшениями в уборке приведут к снижению уровня ВБИ. Но требование к уборке компенсировать недостатки где-то в другой области просто не работает.
1.Знай своего врага.
Прежде чем перейти к конкретным действиям, полезно досконально изучить эпидемиологию ВБИ. Эти инфекции поразительно стойки в больничной среде и, следовательно, вполне разумная мера попытаться уничтожить их в местах возникновения.
ВБИ предаются от человека к человеку, Например, медсестра может заразиться при контакте с инфицированным пациентом и, затем, передать инфекцию другому пациенту. Более того, больничная среда сама по себе может быть резервуаром для ВБИ. Около 30 % населения являются носителями MRSA и они распространяют бактерии везде, где находятся. Как только бактерии (или споры, если речь идет о C.diff) попадают в больничную среду, они заражают поверхности, предметы, при контакте с которыми пациенты и персонал инфицируются. Попав в подходящие условия, MRSA, поселившаяся в больничной пыли, может пробудиться более чем через год, что влечет за собой необходимость увеличения продолжительности инфекционного контроля. Так же необходимо отметить, что даже очень малое количество стафилококков может вызвать вспышку заболевания, что ужесточает требования к уборке.
2.Определение необходимого.
Исследования неизменно показывают, что качественная уборка сокращает количество заражений стафилококком, а также позволяет бороться с другими видами инфекций. Однако существующие методы оценки результатов уборки в больницах не акцентируют на этом внимания.
Что измеряем, тем и управляем. Определение качества уборки в больницах Великобритании строится на субъективной оценке видимой чистоты. А это значит, что уборщики, будь они из собственной службы уборки или из сторонней компании, преимущественно стремятся к достижению видимой чистоты поверхностей, в особенности — полов. И хотя меньшее количество видимых загрязнений вполне вероятно означает и наличие меньшего количества бактерий, все же существует огромная разница между видимой чистотой больницы и ее микробиологической чистотой. И пока мы не перейдем к количественному измерению содержания бактерий, у нас не будет стимула следить за тем, чтобы ответственные за уборку обращали внимание на то, что действительно важно.
Что же должны делать уборщики? В пищевой промышленности уже несколько лет осуществляется систематическая профилактика пищевых отравлений, благодаря чему была внедрена система управления, обеспечивающая всесторонний подход к пищевой гигиене, который нацелен на работу с основными точками, где возможно заражение продукции. И все это сопровождается строгими исследованиями на наличие микробов, чтобы подтвердить эффективность. Я считаю, что в больницах необходимо внедрить такой же подход. Таким образом, мы бы добились общего уровня чистоты с низкой вероятностью ВБИ, подкрепленного значительно более строгим подходом, включающим микробиологические исследования, на участках, где передача ВБИ наиболее вероятна.
Этот подход нужно было бы приспособить под каждую отдельную больницу, но метод, основанный на оценке рисков, мог бы поспособствовать проведению ежедневной уборки полов в палатах, кабинетах, коридорах и зонах общего пользования, подкрепленной проводимой уже несколько раз в день обработкой находящихся вокруг пациента поверхностей, которых часто касаются руками, таких, как накроватные столики, кровати, их спинки и бортики, водопроводные краны и ручки кранов, а также медицинское оборудование, которого касаются руками. Кроме того, исследования показывают, что лучший метод контроля над внедрением данного подхода — назначить для каждой палаты постоянного ответственного за чистоту ключевых точек, опасных с точки зрения распространения инфекций.
3.Какие выводы мы можем сделать?
Во-первых, уборка является лишь частью борьбы с ВБИ и без усилий, направленных на комплексное решение проблемы, улучшения в стандартах чистоты не окажут заметного влияния на снижение ВБИ.
Во-вторых, знакомясь со способами передачи ВБИ, мы можем увидеть, что необходимо обратить внимание, как на личную гигиену, так и гигиену окружающей обстановки.
В-третьих, используя опыт пищевой промышленности, мы можем сконцентрировать усилия на участках, где вероятно заражение, определить уровень микробиологического загрязнения и, поступая таким образом, мы можем поспособствовать более эффективному снижению ВБИ.
Кажется легким, не так ли? Я очень сильно надеюсь, что в будущем NHS внедрит эти принципы в больничную уборку. И в этом случае, я думаю, уборка будет полностью играть свою роль в борьбе с ВБИ, что, собственно, от нее и требуется.
Очевидно, что ВБИ существенно снижают эффективность работы ЛПУ. Повышение эффективности работы ЛПУ прямо пропорционально снижению количества заболеваний, вызванных этими инфекциями. Своевременное выявление носителей и заболевших ВБИ должно быть подкреплено неукоснительным исполнением требований санитарно-гигиенического режима ЛПУ персоналом, пациентами и посетителями ЛПУ. В противном случае, все профилактические меры неэффективны. Более того, нарушение санитарно-гигиенического режима любым участником лечебного процесса само по себе чревато вспышками ВБИ. Индустрия чистоты располагает комплексным решением, которое может сделать более доступным соблюдение требований санитарно-гигиенического режима.
Внедрение этого решения потребует продуманного, последовательного и долгосрочного объединения усилий различных представителей нашей индустрии — как поставщиков, так и клининговых компаний.
О. Вихарева,
С. Гинчук
Благодарим компанию Vileda Professional за предоставление иллюстративного материала.